Hiv före exponeringsprofylax (PrEP) är ett kraftfullt förebyggande verktyg genom vilket en daglig dos Truvada kan minska en persons risk att få HIV med upp till 92 procent. Detta verkar särskilt sant för män som har sex med män (MSM), med nya studier som tyder på att PrEP kan vara lika effektivt hos homosexuella eller biseksuella män som tar så få som fyra piller per vecka.
Eftersom den offentliga acceptansen av PrEP fortsätter att växa, har också bekymmer att strategin kan leda till utbredd övergivande av kondomer som den primära (eller åtminstone traditionella) formen av HIV-förebyggande.
Är det verkligen ett problem? Eller är Prep effektivitet tillräckligt för att tillåta kondomlösa sex under vissa specifika förhållanden?
Förstå Prep, kondomer och sexuellt beteende
De flesta studier som undersöker PrEP och kondomanvändning har utförts i MSM-populationer, vars grupp fortsätter att bära den högsta bördan av hiv i USA. Majoriteten av dessa har funnit att den kondomlösa sex- eller mer specifikt intimiteten av kondomlös sex – är den viktigaste motivationen till varför par och individer väljer PrEP som sin primära form av skydd.
Att lägga till ytterligare drivkraft är statistik som visar att minst en tredjedel av MSM-infektioner förekommer inom ett engagerat förhållande. Även hos par där båda parter är HIV-negativa, står höga kondomlösa analsex både inom och utanför förhållandet (90 perception respektive 34 procent) för lika höga infektionshastigheter.
Men även utanför problem med intimitet och självskydd, bidrar andra faktorer till en persons beslut att ersätta kondomer med PrEP (i motsats till att de används i tandem). Dessa kan innefatta minskning av HIV-relaterad ångest, uppfattad kontroll över ens sexuell hälsa eller den enkla önskan att få barn.
Var och en kan informera en persons uppfattning om vad som är eller inte är "acceptabel risk".
Men uppmuntrar PrEP nödvändigtvis kondomlösa kön, särskilt bland blandastatuspar där en partner är HIV-positiv och den andra är HIV-negativ? De flesta undersökningar tyder på att det inte gör det. Faktum är att det inte uppfattades att det inom konstruktet av ett förhållande eller utan sexuella beteenden (inklusive sexuell riskupptagning) förändrades signifikant hos personer som valde att använda PrEP.
I stället tycktes PrEP förstärka riskreducerande beteenden hos dem som erkände sig vara höga risker. Detta var särskilt sant för blandade statuspar, som är mer benägna att använda flera verktyg (inklusive kondomer och HIV-behandling som förebyggande) för att förhindra att HIV överförs till den oinfekterade partnern.
PrEP skapades inte lika
Ålder verkar dock vara den enda faktorn för vilken Prep och kondomlös sex har en direkt förening. En studie från 2016 av Adolescent Medicines Trial Network (ATN) för HIV / AIDS Interventions rapporterade att 90 procent av MSM i åldrarna 18-22 engagerade sig i kondomlös analsex vid PrEP och att incidensen bara ökade ju mer vidhäftande en person var till terapi . (Adherens kvalificerades av högre koncentrationer av Truvada i ett individs blod.) Resultaten var signifikanta, eftersom de föreslog att PrEP inte bara sänkte en persons upplevda risk för infektion utan ökade sexuella risker, åtminstone hos yngre populationer. Närmare bestämt sågs graden av narkotikadragning snabbt i denna grupp, från en högst 56 procent vid vecka fyra till endast 36 procent vid vecka 48-under vilken tid var den höga frekvensen av sexuellt överförbara infektioner (22 procent) oförändrad .
Om riskbeteenden skulle vända om i takt med minskande vidhäftningshastigheter är oklart. Vad som är klart är att höga siffror, gonorré och klamydia bara bidrar till sannolikheten för hiv och kan potentiellt negera fördelarna med PrEP, särskilt hos ungdomar som vanligtvis har sämre vidhäftningshastigheter.
Kön spelar också en viktig roll för att bestämma effekten av PrEP, och i detta avseende finns det fortfarande ett klyftor i vår förståelse av PrEP hos kvinnor.
PrEP hade länge ansetts vara ett medel för självskyddande hos kvinnor som var sexuellt misshandlade. I stark kontrast till MSM-studier hade tidig forskning visat att graden av misslyckande var mycket högre bland kvinnor på PrEP och att sådana misslyckanden huvudsakligen hänfördes till inkonsekvent dosering.
Men var drogadhäftningen faktiskt så mycket värre hos kvinnor än hos män? Eller var det andra faktorer som bidrog till misslyckandena?
En studie från 2014 från University of North Carolina (UNC) gav viss insikt, vilket tyder på att PrEP faktiskt kan vara mindre effektivt hos kvinnor på grund av lägre koncentrationer av läkemedlet i sårbara livmoderhals- och vaginala vävnader.
UNC-forskarna fann att absorptionen och fördelningen av Truvada inom dessa celler föll långt under den hos anal- och rektala vävnader; så mycket faktiskt att även om det var oavbruten daglig överensstämmelse, var det bara 75% av kvinnorna som kunde uppnå samma skyddsnivå som MSM. Däremot föreslogs att PrEP kunde ha skydd i MSM med så få som två till tre piller per vecka.
Skillnaden stöder starkt användningen av PrEP som komplement, snarare än alternativt verktyg för att förebygga hiv hos kvinnor.
PrEP-misslyckanden hos män som har sex med män
Även bland MSM är frågan om PrEP och kondomlös kön en omstridd och ibland förvirrande. Och medan PrEP aldrig har godkänts som en fristående strategi, skulle de flesta erkänna att dess användning är starkt motiverad av redan höga nivåer av kondomlös sex bland homosexuella och bisexuella män. Dessutom har ökat bevis på PrEPs effektivitet i MSM, även bland de med inkonsekvent dosering, sänkt den upplevda risken även hos personer med hög risk (dvs. de som engagerar sig i gruppsex, grovkön eller injicerande drogbruk).
Men hur nära ligger dessa uppfattningar i linje med den faktiska risken?
Frågan ställdes i fokus i 2016 när rapporter uppstod att två homosexuella män hade infekterats med HIV trots att de tagit Truvada dagligen. I båda fallen hade media rapporterat att männen hade infekterats med en "sällsynt" typ av HIV-resistent mot både tenofovir och emtricitabin (de två läkemedelsmedlen som ingår i Truvada).
Experter minimerade i stor utsträckning nyheterna och hävdade att det inte fanns någon orsak till larm och att fördelarna med PrEP fortfarande väsentligt övervägde konsekvenserna. Och i detta avseende var de korrekta.
Mindre säker var påståendet att denna typ av hiv-resistent kunde betraktas som "sällsynt" eller att den multiläkemedelsresistens som identifierades hos båda männen var allt annat än vanligt.
Så sent som 2016 slutade epidemiologisk forskning från Centers of Disease Control och Prevention motståndet mot tenofovir-det primära läkemedlet i Truvada – var redan knutet runt omkring 20% i Nordamerika och Europa och kan vara så högt 50 procent i Afrika .
Även om det finns mycket mindre data om global emtricitabinresistens, har ett antal djurstudier visat att resistens mot tenofovir enbart är tillräckligt för att orsaka ett genombrott i infektioner, även vid daglig tillförsel av PrEP.
Vidare är resistens mot flera läkemedel eller till och med flera klasser motstånd mot läkemedel inte en ovanlig situation med tanke på den breda spridningen av virus. Och när det passeras från en person till en annan ökar potentialen endast, vilket bidrar till ökningen av överfört läkemedelsresistens som ses hos många nyligen infekterade individer.
Så vad säger detta till oss?
Från folkhälsoperspektivet står budskapet klart: PrEP rekommenderas som en del av en informerad HIV-strategi, som inkluderar användning av kondomer och minskad riskbeteende.
Dessutom är PrEP inte avsett för alla personer utan snarare de som anses vara med hög risk. Vid användning ska PrEP alltid tas dagligen utan avbrott och med regelbunden testning för att bekräfta användarnas status och för att undvika utveckling av biverkningar.
Med det sagt är informerade beslut sällan baserade på riktlinjerna ensamma, och detta är inte mindre sant när det gäller kondomer. När du överväger att använda kondomer, försök alltid att hålla en sak i åtanke: förebyggande är inte en enkelriktad gata.
För att kunna skydda dig själv måste du inte bara ta itu med din sårbarhet mot smitta utan smittsamheten hos din sexpartner. Om din partners status är okänd (och du kan inte eller inte vilja diskutera det med honom eller henne), skulle du vara bäst att ta alla försiktighetsåtgärder för att undvika smitta, inklusive användning av kondomer.
Om din partner, å andra sidan, är HIV-positiv, är det viktigt att bedöma om han eller hon är i behandling och, ännu viktigare, om en odetekterbar virusbelastning har uppnåtts.
Många folkhälsoansvariga i dag rör sig närmare för att deklarer att personer med odetekterbar virus är "försumbar" risk för överföring av hiv (senast Demetre Daskalakis, assistentkommission vid New York City Bureau of HIV / AIDS Prevention and Control).
Det är därför rimligt att föreslå att hiv-terapi, när den används i kombination med PrEP, kan
ge ett gott skydd mot HIV i frånvaro av kondomer – men endast
om
viral aktivitet är fullständigt undertryckt och om daglig vidhäftning att PrEP är försäkrad. Vad det inte säger är att det finns 0 procent chans att bli smittade. Endast fullständig sexuell avhållsamhet kan garantera det, och även det har sina misslyckanden.
