I mars 2016 publicerade Centers for Disease Control and Prevention (CDC) riktlinjer för att ordinera opioider för kronisk smärta utanför aktiv cancerbehandling, palliativ vård och utrotning. 90+ sidrapporten kan vara mer än de flesta patienter kan eller vill smälta.
Rubrikerna var nog att oroa sig för många patienter med kronisk smärta, speciellt de som hoppade till slutsatsen att läkemedel de är beroende av för smärtlindring och livskvalitet skulle bli svårt, om inte omöjligt att få.
Jag har sammanfattat rekommendationerna nedan och frågade också om kommentarer från reumatologen Scott J. Zashin, M.D. för att hjälpa artrit patienter att förstå hur riktlinjerna kan påverka dem.
CDC-riktlinjer för att föreskriva opioider för kronisk smärta
Kort sagt uppgav CDC att patienter med smärta ska få behandling som ger störst fördelar i förhållande till risker. För patienter med långvarig kronisk smärta sade CDC: "Även om opioider kan minska smärta vid kortvarig användning, fann den kliniska bevisbedömningen att det inte finns tillräckliga bevis för huruvida smärtlindringen upprätthålls och om funktion eller livskvalitet förbättras med långvarig opioid Terapi, medan fördelar för smärtlindring, funktion och livskvalitet med långvarig opioidanvändning för kronisk smärta är osäkra, är riskerna för långvarig opioidanvändning tydligare och signifikant. " Nu kan vi gräva djupare.
CDC grupperade 12 rekommendationer i tre områden för överväganden:
Bestämning när man ska inleda eller fortsätta opioider för kronisk smärta
1 – Nonpharmacologic terapi och icke-opioid farmakologisk terapi föredras för kronisk smärta. Läkare bör endast överväga opioidbehandling om förväntade fördelar för både smärta och funktion förväntas överväga risker för patienten. Om opioider används ska de kombineras med icke-farmakologisk terapi och icke-opioid farmakologisk terapi, i förekommande fall.
2 – Innan du börjar opioidbehandling för kronisk smärta ska läkare fastställa behandlingsmål med alla patienter, inklusive realistiska mål för smärta och funktion, och bör överväga hur opioidbehandling ska avbrytas om förmånerna inte överväger risker. Opioidbehandling bör fortsätta endast om det finns kliniskt meningsfull förbättring av smärta och funktion som överväger risker för patientsäkerhet.
3 – Innan du börjar och regelbundet under opioidbehandling ska läkare diskutera med patienterna kända risker och realistiska fördelar med opioidbehandling, såväl som patientens och klinikerens ansvar för hantering av terapi.
Opioidval, dosering, varaktighet, uppföljning och upphörande
4 – Vid behandling med opioidbehandling för kronisk smärta bör läkare ordinera opioider med omedelbar frisättning snarare än förlängd frisättning / långverkande (ER / LA) opioider.
5 – När opioider startas ska läkare ordna den lägsta effektiva dosen. Läkare ska vara försiktiga vid förskrivning av opioider vid vilken dos som helst, om noggrant ompröva bevis på individuella fördelar och risker vid övervägande dosering till ≥50 morfinmig ekvivalenter (MME) / dag och bör undvika att dosen ökas till ≥90 MME / dag eller försiktigt motivera ett beslut att titrera doseringen till ≥90 MME / dag.
6 – Långvarig opioidanvändning börjar ofta med behandling av akut smärta. När opioider används för akut smärta ska läkare ordinera den lägsta effektiva dosen av opioider med omedelbar frisättning och bör inte föreskriva någon större mängd än vad som behövs för den förväntade varaktigheten av smärta som är tillräckligt svår för att kräva opioider. Tre dagar eller mindre är vanligtvis tillräckliga, medan mer än 7 dagar sällan behövs.
7 – Läkare ska utvärdera fördelar och skador (skador, skador eller biverkningar) hos patienter inom 1 till 4 veckor med att starta opioidbehandling för kronisk smärta eller innan dosen ökar. Läkare ska utvärdera fördelar och skador på fortsatt behandling med patienter var tredje månad, om inte oftare. Om fördelar inte uppväger skador på fortsatt opioidbehandling, bör läkare fokusera på andra terapier och arbeta med patienter för att avta opioider till en lägre dosering eller att avta och avbryta opioider.
Bedömning av risk och adressering av opioidsjukdomar
8 – Innan behandlingen påbörjas och periodiskt under pågående opioidbehandling ska läkare utvärdera riskfaktorer för opioidrelaterade skador. Inom behandlingsplanen bör läkare inkludera strategier för att mildra risken, inklusive att överväga att erbjuda naloxon när faktorer som ökar risken för överdosering av opioider, till exempel överdosering, historia med substansanvändning, högre opioiddoser (≥50 MME / dag), eller Samtidig användning av bensodiazepin är närvarande.
9 – Läkare ska granska patientens historia av kontrollerade substansrecept med PDMP-data (PDMP) för att avgöra om patienten får opioiddoser eller farliga kombinationer som ställer honom eller henne i hög risk för överdosering. Läkare bör granska PDMP-data när man börjar opioidbehandling för kronisk smärta och regelbundet under opioidbehandling för kronisk smärta, allt från varje recept till var tredje månad.
10 – Vid förskrivning av opioider för kronisk smärta bör läkare använda urinmedikatestest innan man börjar opioidbehandling och överväga urinläkemedelsprovning minst årligen för att bedöma förskrivna läkemedel såväl som andra kontrollerade receptbelagda läkemedel och olagliga droger.
11 – Läkare bör undvika att förskriva opioid smärtstillande läkemedel och bensodiazepiner samtidigt när det är möjligt.
12 – Läkare ska erbjuda eller ordna bevisbaserad behandling (vanligtvis läkemedelsassisterad behandling med buprenorfin eller metadon i kombination med beteendeterapi) för patienter med opioidanvändningsstörning.
Vad riktlinjerna betyder för artritpatienter
Fråga: CDC-riktlinjerna för förskrivning av opioider verkar fokusera på när man ska initiera opioidbehandling i en ny patient med smärtsymptom. Rekommenderar det att prova icke-opioida behandlingar innan du tar opioider?
Dr. Zashin: Riktlinjerna rekommenderar att icke-opioida behandlingar försökas före förskrivning av opioider för kronisk smärta. Non-opioidbehandlingar för smärta inkluderar, men är inte begränsade till, kognitiv beteendeterapi, behandling av comorbiditeter (såsom depression och sömnapné) och alternativa behandlingar som hjälper till med smärta, inklusive acetaminofen, NSAID, tricylantidepressiva medel, SNRIs (såsom [ Cymbalta] duloxetin) och antikonvulsiva medel (såsom [Neurontin] gabapentin). Opioider är lämpliga för artrit patienter när smärta kontroll behövs och standardbehandling för den speciella typen av artrit eller alternativa smärtstillande behandlingar är inte till hjälp eller kontraindicerat.
Fråga: Riktlinjerna betonar vikten av fördelar och risker för opioidbehandling. Antyder detta att individuell patientbedömning av fördelar mot risker är vad som är nödvändigt?
Dr. Zashin: Initieringen och fortsatt behandling av patientens smärta med opioider kräver individuell bedömning och omprövning av deras behov av narkotika och mängden smärtstillande medicinering som föreskrivs.
Bedömningar bör granska fördelarna med opioidbehandling, liksom eventuella biverkningar från terapin. Riktlinjerna begränsar inte mängden opioider som en läkare kan ordinera, men det gör följande rekommendationer när det gäller behandling av kronisk smärta som skulle gälla artrittpatienter med kronisk smärta. För kronisk smärta:
- Använd den lägsta effektiva dosen.
- Noggrant bedöma om fördelarna överväger riskerna, speciellt om dosen är lika med eller större än 50 MME (morfin mg ekvivalenter) per dag (t ex 50 mg hydrokodon [Norco] per dag).
- Undvik att öka dosen till 90 MME / dag eller högre.
Patienterna måste också förstå att läkare kommer att behöva se dem tillbaka på kontoret inom en månad eller tidigare om man börjar opioider för kronisk smärta – och minst var tredje månad för alla patienter som tar opioider.
Fråga: Vad mer måste patienter förstå om de nya riktlinjerna?
Dr Zashin: Urinprov för kontroll av andra kontrollerade ämnen kan beställas före behandling och vid uppföljningsbesök, eftersom kombinationen av narkotika med andra kontrollerade ämnen (t.ex. bensodiazepiner) kan öka risken för komplikationer, inklusive men inte begränsad till andningsfrågor som kan vara livshotande.
Bottom Line
CDC uppgav att riktlinjen ger rekommendationer baserat på bästa tillgängliga bevis som tolkades och informerades av expertutlåtande. Det kliniska vetenskapliga beviset som informerar rekommendationerna är dock av hög kvalitet. För att informera framtida riktlinjebyggnad krävs mer forskning för att fylla i kritiska bevisfel.
Enligt CDC: "De bevisöversikter som ligger till grund för denna riktlinje illustrerar tydligt att det fortfarande finns mycket att lära om effektiviteten, säkerheten och den ekonomiska effektiviteten hos långvarig opioidbehandling. Som framgår av en expertpanel i en den senaste workshop som sponsras av National Institutes of Health om rollen av opioida smärtstillande läkemedel vid behandling av kronisk smärta "är bevis inte otillräckligt för varje kliniskt beslut som en leverantör behöver göra om användningen av opioider för kronisk smärta." Som nytt bevis kommer att finnas tillgänglig planerar CDC att se över riktlinjen för att avgöra när bevisluckor har blivit tillräckligt stängda för att motivera en uppdatering av riktlinjen. Till dess att denna forskning genomförs måste riktlinjerna för klinisk praxis baseras på bästa tillgängliga bevis- och expertutlåtanden .
Denna särskilda riktlinje är avsedd att "förbättra kommunikationen mellan läkare och patienter om riskerna och fördelarna med opioidbehandling för chro smärta, förbättra smärtbehandlingens säkerhet och effektivitet och minska riskerna för långvarig opioidbehandling, inklusive opioidanvändning, överdos och död ", enligt CDC. CDC uppgav också att det är "åtagit sig att utvärdera riktlinjen för att identifiera effekten av rekommendationerna på kliniker (dvs. läkare) och patientresultat, både avsedda och oavsiktliga, och revidera rekommendationerna i framtida uppdateringar när det är motiverat."
Den ultimata bottenlinjen: Riktlinjerna framlades för att förbättra säker användning av opioidbehandling och för att identifiera fall av felaktig användning. Det är inte en övergripande ansträngning att eliminera opioidbehandling i en lämplig population av patienter.
Om du tar opioider för kronisk smärta, börja en diskussion med din läkare om fördelarna och riskerna i ditt enskilda fall. Även om du har haft denna diskussion tidigare, gör det igen och gör det regelbundet. Smärta är inte en statisk enhet – det förvärras och det kan bli bättre. Kommunikation om opioider och smärta är ansvaret för både läkaren och patienten.
