Förstå orsakerna till att medicinska påståenden nekas av försäkringsgivare kan bidra till att begränsa antalet förnekanden som ditt medicinska kontor mottar. Det enda sättet att förhindra dem är att vara medveten om vad de är.
1Inkorrig patientidentifieringsinformation
Det är viktigt att lämna in en medicinsk ansökan med korrekt patientidentifieringsinformation. Utan den här relevanta informationen kan sjukförsäkringsplanen inte identifiera patienten för att göra betalning eller tillämpa fordran informationen tillämpas på lämpligt patient sjukförsäkring konto.
Några av de vanligaste misstagen som kan orsaka ett påstående att neka på grund av felaktig information om patientidentifieringen är:
- Abonnenten eller patientens namn stavas felaktigt.
- Abonnenten eller patientens födelsedatum på kraven matchar inte födelsedatumet. i sjukförsäkringsplanens system
- Abonnentnumret saknas från fordran eller ogiltigt
- Abonnentgruppenummeret saknas eller är ogiltigt
2Coverage Avslutad
Verifiera försäkringsförmåner innan tjänster som görs kan varna det medicinska kontoret om patientens försäkringsskydd är aktiv eller har avslutats. Detta ger dig möjlighet att få mer aktuell försäkringsinformation eller identifiera patienten som självlön.
3 kräver prior authorization eller precertification
Många tjänster betraktas som icke-nödrelaterade kan kräva förhandsgodkännande. Det är vanligt för de flesta försäkringsbetalare att kräva förhandsgodkännande för dyra radiologitjänster som ultraljud, CT och MRI. Vissa kirurgiska ingrepp och inskrivningar kan också kräva förhandsgodkännande.
Tjänster som tillhandahålls till en patient som kräver förhandstillstånd kommer sannolikt att nekas av försäkringsbetalaren. Tjänsterna kommer inte att nekas om de utförda tjänsterna betraktas som en medicinsk nödsituation. Leverantören kan försöka få ett "retro-godkännande" inom 24 till 72 timmar efter att tjänsterna har tagits emot beroende på försäkringsbetalarnas riktlinjer.
4Tjänster uteslutna eller icke-täckta
Undantag eller icke-täckta tjänster hänvisar till vissa medicinska kontorservice som är uteslutna från patientens sjukförsäkring. Patienterna måste betala 100 procent för dessa tjänster.
Detta är en annan anledning till varför det är viktigt att kontakta patientens försäkring innan tjänster görs. Det är dålig kundservice att debitera en patient för icke-täckta avgifter utan att göra dem medvetna om att de kan vara ansvariga för avgifterna före deras förfarande.
5Request for Medical Records
Vissa sjukförsäkringsplaner kan begära medicinska journaler när fordran kräver ytterligare dokumentation för att avgöra kravet. Den medicinska dokumentationen inkluderar men är inte begränsad till följande:
- Patientens medicinska historia
- Patientfysiska rapporter
- Läkarundersökningsrapporter
- Sammanfattning av patientutsläpp
- Radiologirapplysningar
- Operativa rapporter
6 Samordning av förmåner
Samordning av förmånsförnekanden kan innefatta:
- Övrig försäkring är primär
- Missande EOB (uppskattning av förmåner)
- Medlem har inte uppdaterat försäkringsgivaren med annan försäkringsinformation
Koordinering av förmåner är en term som används när en patient har två eller flera sjukförsäkringsplaner. Vissa regler gäller för att bestämma vilken sjukförsäkring som betalar primär, sekundär eller tertiär. Det finns flera riktlinjer för att bestämma i vilken ordning det medicinska kontoret måste fakturera varje sjukförsäkring plan.
7Bill liability Carrier
Om fordran har kodats som en auto- eller arbetsrelaterad olycka, kommer vissa transportörer att vägra att betala tills bilförsäkringen eller arbetstagarens ersättningsbärare har fakturerats.
För olycksrelaterade tjänster bör följande ansvarsförsäkring alltid lämnas in som primärt:
- Motorfordon eller Bilförsäkring inklusive inget fel, policy eller Med Pay
- Arbetstagarens ersättningsförsäkring
- Hemägarens försäkring
- Malpractice Försäkring
- Affärsansvarsförsäkring
8 Saknade eller ogiltiga CPT- eller HCPCS-koder
För att medicinska påståenden ska kunna behandlas korrekt finns det standardkoder som används för att identifiera tjänster och förfaranden. Detta kodningssystem kallas System för kodning av hälsovårdssystemet (HCPCS och uttalade "hicks picks".)
Se till att dina medicinska kodare håller dig uppdaterad om HCPCS-koder. Ändringar i HCPCS-koder uppdateras periodiskt på grund av att nya koder utvecklas för nya förfaranden och nuvarande koder revideras eller kasseras.
9Tidigt arkivera
Var medveten om tidsbegränsade inlämningsfrister för varje försäkringsbolag. Några exempel på tidsbegränsade inlämningsfrister är:
- United Health Care: Tidiga ansökningsgränser anges i leverantörsavtalet. Cigna: Om inte annat följer av statslagen eller annat undantag. – Deltagande vårdgivare har tre (3) månader (90 dagar) efter datum för service.
- Utanför nätoperatörer har sex (6) månader (180 dagar) efter servicedagen.
- Aetna: Om inte lagen eller annat undantag gäller –
- Läkare har 90 dagar från dagen för tjänsten för att lämna in ett krav på betalning.
- Sjukhus har ett år från dagen för service för att lämna in en fordran för betalning.
- TRICARE: Fordringar ska lämnas in inom ett år efter tjänstedatumet.
- 10Ingen hänvisning till fil
- Vissa förfaranden kräver att patienten får ett hänskjutande från sin familjläkare innan tjänster görs.
