Jag hörde nyligen en rant från en frustrerad sjukförsäkring nybörjare. Han sa att han redan hade betalat mer än det årliga sjukförsäkringsbeloppet i månatliga premier i år, men hans sjukförsäkring betalade fortfarande inte för doktorns kontorbesök. När han kallade sin hälsoplan för att få reda på varför de inte betalade fick han veta att han inte hade nått sin självrisk än.
Han trodde att premiebetalningarna han gjorde varje månad borde krediteras mot hans årliga självrisk. Tyvärr fungerar sjukförsäkring inte så, premier räknas inte mot din självrisk.
Om premier inte räknar mot din avdragsgilla, vad är de för?
Sjukförsäkringspremierna är kostnaden för sjukförsäkringen. Det är vad du betalar sjukförsäkringsbolaget i utbyte mot försäkringsgivarens överenskommelse att axla en del av den finansiella risken för din sjukvårdskostnad den månaden.
Men även när du betalar dina sjukförsäkringspremier betalar din sjukförsäkring inte 100% av kostnaden för din hälso- och sjukvård. Du delar kostnaderna för dina sjukvårdskostnader med din försäkringsgivare när du betalar självrisker, copayments och coinsurance, tillsammans kända som kostnadsdelningskostnader. Ditt sjukförsäkringsbolag betalar resten av dina vårdkostnader, så länge du har följt hälsoplanens hanterade vårdregler för att få vården.
Kostnadsdelning tillåter sjukförsäkringsbolag att sälja sjukförsäkringar med mer överkomliga premier eftersom:
- Om du har lite "hud i spelet", kommer du att undvika att ta hand om dig, du behöver inte verkligen. Till exempel går du inte till doktorn för varje liten sak om du måste betala en $ 50-kopia varje gång du ser läkaren. I stället går du bara när du verkligen behöver.
- Den ekonomiska risken som försäkringsgivaren står inför sänks med det belopp av kostnadsdelning du måste betala. Varje dollar du betalar mot din avdragsgilla, copayments och samförsäkring när du får sjukvård är en mindre dollar som ditt sjukförsäkringsbolag måste betala.
Utan kostnadsdelning som självriskar skulle sjukförsäkringspremierna vara ännu högre än de är nu.
Vad är din finansiella risk? Vad kommer du att skylda?
När du är försäkrad, beskriver beskrivningen av kostnadsdelning i din sjukförsäkring eller Sammanfattning av förmåner och täckning hur mycket av dina medicinska kostnader du betalar och hur mycket ditt sjukförsäkringsbolag betalar. Det ska tydligt ställa ut hur mycket din självrisk är, hur mycket dina copays är och hur mycket din samförsäkring är.
Dessutom bör din hälsoplan överskridas i din policy eller sammanfattning av förmåner och täckning. I 2018 kan gränsen utanför facket inte överstiga 7 750 USD för en enskild person eller 14 700 USD för en familj, om inte du har en farmor eller storfad hälsoplan. Dessa övre gränser för out-of-pocket-kostnaderna ökar år 2019 till en föreslagen $ 7 900 för en individ och $ 15 800 för en familj. Under några år finns många planer med gränsvärden under de här övre gränserna, men de kan inte överstiga de federala gränserna.
Den gränsvärda gränsen skyddar dig mot obegränsad ekonomisk förlust vid höga kostnader för hälso- och sjukvård. När du har betalat tillräckligt i självrisker, copister och samförsäkringar för att ha nått din maximala kostnad varje år börjar din hälsoplan att täcka 100% av kostnaden för din nätverksmedicin, medicinsk nödvändig vård för resten av året. Du behöver inte betala mer kostnadsdelning det året. Du måste dock betala dina månatliga premier eller din sjukförsäkring kommer att avbrytas.
Så, vad är det minsta du skulle kunna skulda, och vad är det mest du skulle kunna skulda? Du skulle vara skyldig minst om du inte behövde någon hälsovård året runt.
I det här fallet skulle du inte ha några kostnadsdelningskostnader. Allt du skulle skylda är dina månatliga premier. Ta din månatliga premiekostnad och multiplicera den med 12 månader för att hitta dina totala årliga utgifter för sjukförsäkring.
Du skulle skylda mest om du har mycket höga hälsovårdskostnader eftersom du antingen behövde vård ofta eller du hade en riktigt dyr episod av vård, som att behöva operation. I det här fallet är det mest du är skyldig i kostnadsdelning, att din politik är högst uppe på facket. Lägg till din högsta kostnad till kostnaden för dina premier för året, och det ska definiera den övre gränsen för vad du kanske är skyldig för täckta vårdkostnader det året.
Akta dig dock. Inte alla sjukvårdskostnader är täckta. Exempelvis kommer vissa typer av sjukförsäkring inte att betala för vård om du inte får det från en nätleverantör (och om din hälsoplan täcker nätverksvård, kommer du att ha en högre självrisk och out-of -pocketxponering för tjänster utanför nätverket). De flesta sjukförsäkringsgivare betalar inte för tjänster som inte är medicinska nödvändiga. Vissa hälsoplaner kommer inte att betala för vissa typer av vård om du inte har fått tillstånd för det.
Vem betalar premien för din sjukförsäkring?
Premien är kostnaden för att köpa försäkring, oavsett om du använder planen eller inte. Men i de flesta fall behöver de försäkringstagare som försäkras av polisen inte betala hela premierna själva. Ungefär hälften av amerikanerna får sin sjukförsäkring via en arbetspensionsplan, antingen som anställd, eller som make eller beroende av en anställd.
Enligt en 2017 Kaiser Family Foundation arbetsgivarundersökning undersökning, betalar arbetsgivare i genomsnitt nästan 70 procent av de totala familjepremierna för anställda som har en arbetssponserad sjukförsäkring. Det kan givetvis hävdas att arbetsgivarens premiebidrag helt enkelt utgör en del av arbetstagarens ersättning, vilket är sant. Men ekonomer tvivlar på att anställda helt enkelt skulle få alla dessa pengar i extra lön om arbetsgivarsponserad sjukförsäkring skulle elimineras, eftersom sjukförsäkringen är en skattebefriad del av en arbetsgivares ersättningspaket.
Bland personer som köper egen sjukförsäkring på den enskilda marknaden finns planer tillgängliga via ACA-utbyten och utbyte. Av de personer som köper täckning genom börserna fick 84 procent premiumkvoten (bidrag) år 2017 för att kompensera en del av sina premier. Bland de personer i stater som är helt beroende av HealthCare.gov var det genomsnittliga premiebidraget $ 476 / månad 2017, medan det genomsnittliga efterbidragspremien var bara 153 $ / månad. Det är uppenbart att premiesubventionerna täcker majoriteten av premierna för majoriteten av insatserna.
Men människor som köper egen täckning utanför börserna betalar hela premierna själva, liksom de som köper täckning genom börserna men vars inkomst överstiger 400 procent av fattigdomsnivån (för referens är den avstängningspunkten 98,400 USD för en familj av fyra för 2018 täckning).
Läs mer
- Vad räknas mot din sjukförsäkring avdragsgilla?
- Sjukvård du får utan att betala din avdragsgilla
- Hur man beräknar din försäkring Betalning
- Vad räknas inte mot din out-of-pocket-gräns?
- Avdragsgilla vs Copayment-Vad är skillnaden?
Federal Register, Patient Protection och Affordable Care Act; HHS Meddelande om förmåns- och betalningsparametrar för 2018; Ändringar av särskilda anmälningsperioder och programmet för konsumentstyrt och orienterat plan. 22 december 2016.
