Om du har en hälsoplan som överensstämmer med Affordable Care Act (ACA), är ditt maximala antal $ 6 850 i 2016. Om du har mer än en person din plan, kombinerar familjen out-of- Ficka maximalt får inte överstiga $ 13 700, även om planen måste ha en inbäddad enskild out-of-pocket max som inte får överstiga $ 6,850.
Det är viktigt att förstå att din planens maximala out-of-pocket kan vara lägre än dessa belopp …
det kan bara inte vara högre (om du inte har en farfar eller farmor). Så du kan ha en policy med en självrisk på $ 1000 och en maximal kostnad på $ 4000. Det ligger inom regelverkets regler, och det är ganska vanligt, beroende på planens metallnivå (bronsplaner tenderar att ha högsta möjliga högsta möjliga nivå – ofta på högsta möjliga nivå – medan guld- och platinplaner tenderar att har de lägsta maximala löptiderna, vanligtvis ganska lägre än den maximala tillåtna nivån).
En högre out-of-pocket-max i 2017
I februari 2016 släppte HHS (Health and Human Services) förmåns- och betalningsparametrar för 2017. HHS tog upp ett brett spektrum av problem, inklusive out-of- maximala gränsvärden för ficka.
HHS har för 2017 ställt maximala priser på $ 7,150 för en individ, och $ 14 300 för en familj (inbäddade individuella out-of-pocket-gränser kommer fortfarande att krävas på familjeplaner).
Återigen kommer det att finnas gott om planer som finns tillgängliga med lägre prisnivåer. Men inga nya planer kommer att kunna ha out-of-pocket maximaler över denna nivå.
För perspektivet var det maximala löftet för 2014 – det första året som ACA-kompatibla planer var tillgängliga – $ 6 350 för en individ och 12 700 USD för en familj.
Vid 2017 kommer det maximala facket att ha ökat med 12,6% sedan 2014.
Varför ökar det maximala facket varje år?
Det är i grunden ett sätt att hålla premierna i kontroll och hålla sig till den medicinska inflationen. HHS använder en formel som jämför det genomsnittliga löpande årliga hälsovårdsförsäkringspremierna för arbetsgivare för arbetsgivare-sponsrade planer (6 066 i 2016), med genomsnittlig årlig sjukförsäkringspremie för arbetsgivare för arbetsgivare under 2013 (5 535 USD).
I det här fallet tar vi 6076 – 5365 = 711. Vi tar då 711 dividerat med 5365 för att se den procentuella ökningen i genomsnittliga prenumerationspremier för arbetsgivares sponsrade planer. Vi får 0,1325256291, eller cirka 13,25%.
Nu tar vi det initiala maximala facket som fastställdes för 2014 ($ 6.350) och ökar det med 13,25%. Vi hamnar med cirka 7 121 USD.
Men det finns en bestämmelse i förordningen som kräver att HHS ska runda ner till närmaste $ 50, så resultatet blir avrundat till $ 7,150.
I ett nötskal är tanken att det genomsnittliga arbetsgivarbidraget bidraget har ökat med cirka 13,25% från 2013 till 2016, så att de maximala lönenivåerna måste öka med ungefär samma procentandel från 2014 till 2017 (eftersom de rinner ner, Den effektiva ökningen av maximala löften är bara cirka 12,6% i stället).
Med den här formeln är det också möjligt att priserna utanför facket kan minska från ett år till det andra, om de genomsnittliga arbetsgivarbidragna premierna sjönk. 2017 kommer bara att vara det fjärde året av att ha mandatbegränsningar på out-of-pocket-maximaler (före 2014 var försäkringsgivarna fritt att ställa in sina maximala löften som de passade). Och även om de maximala priserna har ökat varje år hittills finns det ingen regel som säger att de kommer att fortsätta att göra det varje år.
Vad betyder maximal uteffekt?
En planens maximala ficka (även kallad maximal ficka) är det totala beloppet som patienten skulle betala för ett givet år för-behandling i nätverk som klassificeras som väsentliga hälsofördelar. Om du får vård utanför din plan s nätverk, kan det maximala facket vara högre, eller det kan vara obegränsat.
Så länge du stannar i nätverket och får vård som omfattas av din hälsoplan, kommer dina totala utgifter för året att begränsas till högst 6 800 USD år 2016. Det inkluderar en kombination av din
självrisk (det belopp du betalar förut de flesta fördelarna sparkar in)
- copays (det mindre beloppet du betalar för att se en läkare, fylla på recept, besöka en specialist, gå till akutmottagningen osv.) och
- samförsäkring (andelen av fordran som du betalar efter att du har betalat din självrisk, men innan du har uppfyllt din maximala kostnad).
- Inte alla planer omfattar alla tre av dessa utgiftsområden. Till exempel kommer en HSA-kvalificerad hög avdragbar hälsoplan normalt inte att innefatta copays, men kommer att ha avdragsgilla och kanske eller inte ha samförsäkring (i vissa fall är avdragsgilla på HDHP det fulla maximala facket, medan andra HDHP kommer att ha en självrisk plus samförsäkring för att nå maximal kostnad). När du har nått maximal kostnad för året kommer din hälsoplan att betala 100% av dina nätkostnader, täckta kostnader för resten av året. Men om du byter planer i mitten av året (som en följd av en kvalificerad händelse som utlöser en särskild anmälningsperiod), kommer dina out-of-pocket-kostnader att börja med den nya planen. Och även om du håller samma plan år efter år, kommer dina out-of-pocket-kostnader att börja om i början av varje år.
ACA: s krav på att hälsoplaner täcker kostnaderna utan kostnad gäller individuella och gruppplaner, inklusive stora gruppplaner. Men grandfathered planer är undantagna, liksom grandmothered individuella och små grupp planer. Stora gruppplaner är inte nödvändiga för att täcka ACA: s väsentliga hälsoeffekter, men i den utsträckning de gör det kan de inte kräva att medlemmen betalar mer i out-of-pocket-kostnader än det årliga maximibeloppet som gäller för det året.
