Medicinsk kodning är en viktig faktor för att få försäkringsersättning samt upprätthålla patientjournaler. Kodningsskador gör det möjligt för försäkringsbetalaren att känna till sjukdomen eller skadan hos patienten och behandlingsmetoden.
Medicinsk anspråk bedömning är den process som används av försäkringsgivarna att undersöka kodningen och avgöra om ett förfarande kommer att ersättas, nekas eller reduceras.
Om det finns ett fel i kodningen kan det leda till att påståendet nekas. Diagnosen eller det fakturerade förfarandet kan inte täckas av försäkringsprogrammet, eller det kan bara delvis täckas, även om det var förhandsgodkänt. Som ett resultat kan leverantören kanske inte betalas fullt ut för den tillhandahållna tjänsten eller patienten kan vara oväntat ansvarig för att betala för tjänsterna i ficka.
Risker för överkodning och underkodning
Det kan också finnas juridiska och ekonomiska konsekvenser för felaktig medicinsk kodning. Överkodning är rapporteringskoder på ett sätt som resulterar i en högre betalning från försäkringsgivaren. Detta kan anses vara bedrägeri och leda till åtal, med lagliga och ekonomiska påföljder.
Det motsatta problemet är underkodning, inte inklusive koder för alla förfaranden som utförs eller kodar dem för förfaranden som återbetalas till en lägre takt. Detta resulterar i förlorade intäkter för leverantören.
Den mest grundläggande informationen som krävs för att koda fordringar är ICD (International Classification of Diseases) koder som annars kallas diagnoskoder.
Diagnos och procedurkoder
Diagnoskoder används för att beskriva diagnosen, symptom, tillstånd, problem eller klagomål som hör samman med behandlingen av en patient.
Diagnosen ska kodas till den högsta nivån av specificitet för besöket.
ICD-koder används i allmänhet tillsammans med HCPCS-koder (Healthcare Common Procedure Coding System). HCPCS-koder definieras i tre nivåer.
Nivå I CPT (Current Procedural Terminology) koder består av 5 siffror och hanteras av American Medical Association (AMA). CPT-koder används för att identifiera medicinska tjänster och procedurer som beställts av läkare eller andra licensierade proffs.
- Level II HCPCS är alfanumeriska koder som består av ett alfabetiskt brev följt av fyra siffror och förvaltas av Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS). Dessa koder identifierar icke-läkartjänster såsom ambulanstjänster, hållbar medicinsk utrustning och apotek.
- Nivå III-koder är alfanumeriska koder W, X, Y eller Z följt av en fyrsiffrig numerisk kod. Annars kända som lokala koder används dessa koder som en annan kod när det inte finns någon nivå I eller nivå II-kod för att identifiera den.
- De mest komplexa koderna är DRGs (Diagnosrelaterade grupper). DRG är en kombination av:
Diagnos
- Procedurer
- Komplikationer
- Symtom
- Existerande förhållanden
- Ålder och kön
- DRG används endast för att koda inpatientkrav. Många försäkringsgivare betalar enligt DRG, därför är noggrannheten hos alla komponenter avgörande för att rätten ska få ersättning.
En korrekt påstående är beroende av flera komponenter. Att hålla sig uppdaterad om årliga kodningsändringar, följa standardkodningsriktlinjer och hålla detaljerade patientjournaler är enkla sätt att se till att medicinska påståenden är korrekta.
