Den 4 maj 2017 godkände representanthuset American Health Care Act (AHCA) och skickade det till senaten. Så snart som åtgärden passerade, gick republikaner till president Trump, vicepresident Pence och HHS-sekreterare Tom Price i en fest på Vita huset. Men AHCA har fortfarande en väldigt osäker framtid.
Parlamentet rösta kom efter flera veckor av medgivanden och ändringar som syftar till att vinna stöd från republikanska representanter som motsatte sig AHCA i mars.
Bara 6 veckor innan räkningen slutligen passerade i kammaren hade republikansk ledning dragit det före en planerad omröstning i mars när det var klart att det inte fanns tillräckligt med stöd för att klara det.
Demokrater är universellt emot lagstiftningen, och även om republikaner har majoritet i kammaren, om mer än 22 republikanska representanter motsatte sig propositionen skulle det inte ha gått. I mars fanns det minst 33 republikaner mot ACHA. Men när omröstningen kom i början av maj, röstade bara 20 republikaner mot räkningen, och det gick med en röst att spara (217-213, det behövde 216 att passera).
Det är oklart huruvida senaten kommer att klara en ACA-upphävande åtgärd, och om de gör det, huruvida de två kamrarna kommer att kunna komma överens om en kompromiss som behåller åtminstone vissa delar av AHCA.
Effekten av den nuvarande propositionen
AHCA introducerades officiellt i kammaren den 20 mars och passerade mindre än 7 veckor senare.
Under den tiden genomgick det flera betydande förändringar genom ändringar. En av de mer kontroversiella aspekterna av parlamentets omröstning var att det kom före den icke-partiella kongressens budgetkontor (CBO) hade tid att utvärdera den reviderade propositionen och projektets inverkan.
CBO gjorde räkningen räkningen i mitten av mars och igen flera dagar senare efter att lagstiftare lagt till en chefs ändring av lagstiftningen.
Projektionen i båda fallen var att AHCA skulle resultera i 24 miljoner ytterligare oförsäkrade personer i USA år 2024. Men den ändrade propositionen prognostiserades för att minska federala underskott med endast 150 miljarder dollar under det närmaste decenniet, i motsats till 337 miljarder dollar projiceras för den ursprungliga versionen av AHCA.
Efter den andra CBO-poängen lade House Republicans tre viktiga ändringar till AHCA:
- Ett ändringsförslag om att skapa ett "osynligt riskdelningsprogram" som skulle ge 15 miljarder dollar i federala medel för att täcka kostnaden för stora fordringar i den enskilda sjukförsäkringen marknadsföra.
- MacArthur-ändringen, som tillåter stater att avstå från några av ACA: s konsumentskydd. Staterna skulle kunna välja att låta försäkringsgivare höja premieåldergraden över det 5: 1 cap som AHCA infört, omdefiniera ACA: s väsentliga hälsoeffekter och använda medicinsk historia för att bestämma premier för sökande som hade upplevt ett gap i täckningen i det föregående år.
- Upton-ändringen, som introducerades dagen innan kammaren röstade för att överlämna AHCA, var avsedd att fördöma måttliga republikaner oro över effekterna av MacArthur-ändringen. Upton-ändringen ger 8 miljarder dollar i federal finansiering (för 2018 till 2023) för att kompensera några av de högre premierna som personer med redan existerande villkor skulle kunna uppleva i stater som väljer att tillåta försäkringsgivare att basera premier på medicinsk historia när sökandena har ett gap i täckningen.
MacArthur-ändringen vann över den konservativa House Freedom Caucus, och Upton-ändringen säkerställde tillräckligt med stöd från moderata republikaner att räkningen kunde tjäna till en seger i kammaren.
Men när lagstiftare i kammaren passerade räkningen, visste de inte ännu vilken inverkan deras räkning skulle ha på den oförsäkrade räntan eller på federala utgifter. De hade röstat på räkningen bara några timmar efter införandet av det slutgiltiga ändringsförslaget, och det tog CBO nästan tre veckor för att slutföra sin poäng på den uppdaterade propositionen.
Uppdaterad poäng: 23 miljoner färre försäkringar; $ 119 miljarder i underskott minskningar
Den 24 maj offentliggjorde CBO en uppdaterad analys av AHCA, som redogör för de tre nya ändringarna.
De drog slutsatsen att den ändrade versionen av AHCA (som hade passerat kammaren nästan tre veckor tidigare) skulle resultera i 51 miljoner oförsäkrade personer år 2026, upp från 28 miljoner under ACA. Den ökningen på 23 miljoner oförsäkrade var mindre än den tidigare ökningen av 24 miljoner ytterligare oförsäkrade invånare, men det är fortfarande en oroväckande banan när det gäller den oförsäkrade räntan.
Den uppdaterade CBO-poängen innebär att de federala underskotten sänks med 119 miljarder dollar under AHCA (mindre besparingar än de tidigare prognostiserade 337 miljarder dollar och 150 miljarder dollar som CBO hade uppskattat i mars).
AHCA i senaten: Kommer det att passera Byrd-testet? Republikanerna har också majoritet i senaten, men deras marginal är mycket slankare i den kammaren. Det finns 52 republikaner i senaten, tillsammans med 46 demokrater och två oberoende, vilka båda caucus med demokraterna. Eftersom AHCA är en försoningsräkning, kan den passera med en enkel majoritet i senaten, snarare än att behöva 60 röster.
Men det betyder att om mer än två republikanska senatörer avvisar åtgärden, kommer det inte att passera (vicepresident Pence kan kasta knytavällaren om sluttalet är 50-50). Det betyder också att demokrater inte kan kontrollera resultatet av räkningen. varje demokrat i senaten kan rösta nej, tillsammans med en eller två republikaner, och det skulle fortfarande passera. Det faktum att AHCA är en försoningsräkning innebär att den har mycket specifika regler som den måste följa. Avstämningsräkningar kan bara adressera problem som direkt påverkar federala utgifter. Byrdregeln hindrar senaten från att överväga "främmande materia" (dvs. saker som inte direkt påverkar federala utgifter) som en del av en försoningsräkning.
Det har skett en stor debatt om huruvida MacArthur-ändringen skulle passera Byrd-regelprovet. Det kan sluta bli uppenbart av senaten, helt enkelt för att det inte uppfyller testet av vad som kan ingå i en försäkringsräkning. Med andra ord, senatparlamentariska, Elizabeth MacDonough, skulle kunna säga att språket i MacArthur-ändringen skulle kräva 60 röster att passera, snarare än 51; det skulle därför måste tas bort från räkningen, eftersom senatrepublikanerna inte kommer att kunna få 60 röster för att avveckla ACA.
För att kunna använda avstämningsprocessen kommer senaten också att behöva göra en poäng från CBO på den version de föreslår. rösta utan poäng, som huset gjorde, är inte ett alternativ för en försäkringsräkning, eftersom inverkan på den federala budgeten måste vara en känd kvantitet. Senaten skriver sin egen proposition. Hur mycket av husversionen kommer de att behålla?
Samma dag som AHCA passerade huset, började nyheterna rapportera att senaten planerade att skriva sin egen proposition istället för att ändra House versionen. Snart därefter meddelade senatrepublikanerna en 13-arbetsgrupp som skulle utforma senatens proposition och klargjorde att lagstiftningen sannolikt skulle skrivas privat, snarare än att genomföra offentliga utfrågningar och kommittémarkeringar.
Men hur mycket av parlamentets version kommer senaten att behålla? Och kommer parlamentet att komma överens om skillnader som i slutänden finns mellan parlamentets och senatets räkningar?
I veckorna efter att MacArthur-ändringen lagts till i huset för att vinna över ultra-konservativa republikaner i den kammaren, fanns det en intensiv debatt om frågan om att skydda människor med existerande förhållanden. Detta blev till och med en talangpunkt för Jimmy Kimmel, som använde historien om sin nyfödda sons hjärtkirurgi för att illustrera vikten av att täcka existerande förhållanden utan undantag.
Eftersom språket i MacArthur-ändringen kanske inte överensstämmer med Byrd-regeln, kan försvagningen av skydd för personer med existerande förhållanden inte göra det i senatversionen av lagstiftningen. Senator Susan Collins (R, Maine) har offentligt sagt att hon inte stöder hushållsversionen av AHCA eller någon annan proposition som resulterar i 23 miljoner mer oförsäkrade personer eller 850 procent premieökningar för låginkomst äldre (CBO rapport om hushållsversionen av AHCA indikerar att för en 64-årig tjäna $ 26.500 / år skulle efterbidragspremier öka från $ 1700 / år under ACA till $ 16,100 / år under AHCA i stater som behåller ACA konsumentskydd, och $ 13 600 i stater som avstår från ACA-konsumentskydd, det är en ohållbar ökning).
Men det finns en större fråga på spel – en som inte fick så mycket uppmärksamhet som det var motiverat när AHCA var i kammaren. AHCA skulle slash federala Medicaid utgifter med 834 miljarder dollar under det närmaste decenniet, enligt den reviderade CBO analysen.
Besparingarna kommer från två olika vinklar: Curtailing ACAs Medicaid-expansion (ingen av de 19 staterna som inte har utvidgat Medicaid kan välja att göra det och stater som har utvidgad täckning skulle inte kunna registrera nya mottagare vid expansions- nivå av federal finansiering efter slutet av 2019) och byta övergripande federala Medicaid-finansiering från det nuvarande öppna matchningssystemet för att antingen blockera bidrag eller per capita-tilldelningar. Antingen alternativ skulle hamna med stater som har mindre federal Medicaid finansiering på lång sikt.
Medicaidproblemet kommer sannolikt att vara mer av ett hinder i senaten. Det finns flera republikanska senatorer – inklusive några från stater som har utökat Medicaid – som har uttryckt oro över AHCA: s nedskärningar till federal Medicaid-finansiering och den inverkan som skulle ha på deras beståndsdelar som är beroende av Medicaid, inklusive både Medicaid-expansion och traditionell Medicaid.
Vad händer om senaten skickar sin egen version?
Eftersom senatrepublikanerna måste samla nästan alla sina medlemmar – förlora inte mer än två – för att kunna skicka sin version av AHCA, är passagen på ingen sätt en säkerhet. Men vad händer nästa om lagförslaget som senaten utarbetar ger minst 51 röster (inklusive en eventuell avstämningsröstning av vice ordföranden)?
Eftersom senaten skriver sin egen lagstiftning och på grund av oro över att MacArthur-ändringen kanske inte överensstämmer med Byrd-regeln och eftersom flera republikanska senatörer har uttryckt oro för husräkningen på Medicaid, är det en virtuell säkerhet att huset och Senaträkningar kommer att ha stora skillnader.
Om det händer kommer en konferenskommitté att bildas, bestående av medlemmar från både kammaren och senaten. Deras jobb kommer att vara att förena skillnader mellan de två räkningarna och skapa en konferensrapport. Därifrån måste både kammaren och senaten överlämna konferensrapporten, som kan diskuteras av lagstiftare men inte ändras.
Om både kammaren och senaten skickar konferensrapporten skickas den till presidenten för en underskrift. President Trump är sannolikt att underteckna någon räkning som presenteras för honom som upphäver eller ändrar åtminstone vissa delar av ACA. Det är dock osäkert om båda kamraterna i kongressen kommer att kunna komma överens om en åtgärd att skicka till presidenten.
Det är möjligt att lagstiftarnas övertygande önskan att upphäva åtminstone några av ACA-kampanjbelöningen för många av dem – kommer att leda till att de röstar för en proposition som de inte fullt ut stöder.
Å andra sidan höll House Freedom Caucus sitt stöd för AHCA i mars och gick inte med på att rösta på propositionen tills MacArthur-ändringen lagts till, vilket gjorde det möjligt för stater att slappna av reglerna om viktiga hälsofördelar och täckning av existerande villkor. Skulle Freedom Caucus vara villig att komma överens om en eventuell konferensrapport som eliminerar den flexibiliteten? Kanske, men vi kan inte säga för viss.
Ett ord från Verywell
Även om ledarskapet och Trump Administrationen firade AHCA: s passage i kammaren, har lagstiftningen fortfarande en lång väg att gå. Om senaten skickar sin egen version, är det sannolikt att det är betydligt annorlunda än husversionen, och det finns ingen garanti för att båda kamrarna kommer överens om de kompromisser som kommer att behövas för att förena de två räkningarna.
För närvarande förblir ACA lagen av landet. Sjukförsäkring på den enskilda marknaden är fortfarande garanterad problem i varje stat, oavsett medicinsk historia (kvalificerade händelser är nödvändiga för att anmäla sig utanför öppen registrering). Premiebidrag baserade på inkomst och kostnad för täckning i varje område finns fortfarande tillgängliga i varje statss utbyte och Medicaid-expansionen är oförändrad i de 31 staterna och DC där den har expanderats. ACA: s krav att upprätthålla täckningen eller står inför en skattestraff är också fortfarande i kraft, och kommer att vara tills lagstiftningen antas för att upphäva den.
