Eftersom så många av de överenskomna vårdlagen är tillämpliga på den enskilda marknaden, är den arbetsgivargesponserade försäkringsmarknaden ibland borta från diskussionen. Men arbetsgivarsponserad sjukförsäkring är överlägset den vanligaste formen av täckning i USA. Endast cirka 6% av amerikanerna hade täckning köpt på den enskilda marknaden 2014, i motsats till 49% som hade täckning från en arbetsgivare.
Den enskilda sjukförsäkringsmarknaden är väldigt annorlunda idag än vad som var innan den överenskomna vårdlagen (aka, Obamacare) genomfördes. Och medan förändringarna inte har varit lika uttalade på den arbetsgivarbaserade sjukförsäkringsmarknaden (särskilt storgruppsmarknaden) finns det många aspekter av ACA som gäller hälsoplaner som människor får genom sina arbetsgivare.
Stora arbetsgivare är skyldiga att erbjuda täckning
Före 2014 var det inget krav på att arbetsgivare erbjuder sjukförsäkring till sina anställda. Den stora majoriteten av den stora arbetsgivaren erbjöd täckning, men det var deras val. ACA: s arbetsgivares delade ansvarsbestämmelse (arbetsgivarmandat) kräver att arbetsgivare med 50 eller fler heltidskvalificerade anställda erbjuder överkomlig sjukförsäkring till sina anställda som arbetar minst 30 timmar i veckan.
Kravet skulle träda i kraft för alla stora arbetsgivare från och med 2014 men försenades till 2015 för arbetsgivare med 100 eller fler anställda, och till 2016 för arbetsgivare med 50 – 99 anställda.
Arbetsgivarmandatet innebär att arbetsgivare måste tillhandahålla täckning som uppfyller minimivärdet och anses vara överkomligt för arbetstagaren. "Family glitch" betyder emellertid att täckningen i vissa fall inte är överkomlig för anställda.
Alla planer måste täcka out-of-pocket kostnader
2016 ska alla icke-grandfathered hälsoplaner täcka out-of-pocket kostnader till $ 6,850 för en individ och $ 13,700 för en familj.
Och familjeplaner måste ha inbäddade enskilda maximala priser som inte överstiger 6 850 USD. Bestämmelserna om att begränsa kostnaderna utanför facket gäller gruppplaner och individuella planer, så länge de inte är farfar (planer som redan var i kraft när ACA var undertecknad i lagen den 23 mars 2010).
Inga dollarbegränsningar på väsentliga hälsoeffekter
ACA definierade tio "viktiga hälsofördelar" som måste täckas av alla nya individuella och små gruppplaner (i de flesta stater definieras en liten grupp som upp till 50 anställda). Om du arbetar för en arbetsgivare med högst 50 anställda och din arbetsgivare är inskriven i planen sedan januari 2014 täcker din hälsoplan de viktiga hälsofördelarna utan några dollargränser på hur mycket planen ska betala för dessa förmåner om ett år eller längre hela tiden du har täckningen.
Om du arbetar för en stor arbetsgivare (i de flesta stater, fler än 50 anställda, men i vissa stater, över 100 anställda) kan din hälsoplan inte täcka alla viktiga hälsofördelar, eftersom det inte är nödvändigt att göra det under ACA. Men för oavsett viktiga hälsofördelar som planen täcker , kan den inte införa en årlig eller livstidig dollargräns för hur mycket planen ska betala för dessa förmåner (de flesta stora gruppplaner täcker de flesta av de väsentliga hälsofördelarna, särskilt nu så stor gruppplaner krävs för att ge minimivärdet). Förbudet mot livstidsförmåner för väsentliga hälsoeffekter gäller även för grandfathered planer. Och förbudet mot årliga förmåner för väsentliga hälsoeffekter gäller för storfadda arbetsgivares sponsrade planer.
Ingen medicinsk försäkring på mindre gruppplaner
Före 2014 skulle försäkringsgivarna kunna basera en liten grupps premie på gruppens övergripande medicinska historia, även om vissa stater begränsar eller förbjuder denna praxis. Sedan 2014 har ACA förbjudit sjukförsäkringsbärare att använda en grupps medicinska historia för att bestämma premier. I de flesta stater gäller detta för arbetsgivare med 50 eller färre anställda.
Alla planer omfattar mammaledighet
Sedan 1978 har arbetsgivare-sponsrade hälsoplaner i USA varit skyldiga att inkludera mammaledäckning om arbetsgivaren hade 15 eller fler anställda och valde att erbjuda sjukförsäkring. Och i 19 stater var förordningar på plats före ACA som krävde mammaledäckning på små gruppplaner även när arbetsgivaren hade färre än 15 anställda.
Men barnomsorg är en av ACA: s väsentliga hälsofördelar, vilket innebär att det ingår i alla nya individuella och små gruppplaner som sålts sedan 2014. Det fyllde i luckorna i stater där mycket små gruppplaner (färre än 15 anställda) Jag behöver inte täcka barnomsorg före 2014. Det finns inget arbetsgivaruppdrag för arbetsgivare med färre än 50 anställda. Men om små grupper väljer att erbjuda täckning till sina anställda, kommer planen nu att omfatta barnomsorg i varje stat.
Vänta perioder får inte överstiga 90 dagar.
När en anställd är bestämd för täckning enligt en arbetsgivare-sponsrad plan, kan väntetiden för täckning till början inte överstiga 90 dagar (andra regler gäller i de fall där anställda är skyldiga att arbeta ett visst antal timmar eller få en särskild jobbklassificering för att bli bestämd berättigad till täckning).
Barnen kan förbli på föräldrars plan fram till 26 års ålder. Sedan 2010 har alla hälsoplaner varit skyldiga att låta barn stanna kvar på förälderns plan tills de fyller 26. Det gäller arbetsgivarsponserade planer samt individuella planer och det gäller också för grandfathered planer. Det finns inget krav på att unga vuxna är studenter eller ekonomiskt beroende av sina föräldrar för att kunna stanna kvar på sin sjukförsäkring.
