Hepatit C är en infektionssjukdom som påverkar levern, som överförs av hepatit C-viruset (HCV) och är en av de främsta orsakerna till sjukhusvistelse och död bland personer med HIV.
Den amerikanska föreningen för studien av leversjukdomar (AASLD) rapporterar att viral hepatit – som inkluderar hepatit A, B och C-är idag den ledande dödsorsaken världen över, med förlusten av liv som överstiger AIDS, tuberkulos och malaria.
Det finns för närvarande inget vaccin mot hepatit C.
HIV / HCV-coinfektion
Den rapporterade prevalensen av HIV / HCV-coinfektion tenderar att variera per studie men forskning tyder starkt på att HCV-infektionen hos HIV-patienter är så hög som 30 procent i USA och Europa. Globalt är den totala hiv / HCV-bördan runt 4-5 miljoner människor, eller mellan 10-15 procent av hiv-populationen.
Injektionsdroganvändare (IDU) har den högsta risken för HIV / HCV-coinfektion, med prevalens från 82 procent till 93 procent. Däremot är coinfektion genom sexuell överföring cirka 9 procent.
Även om män som har sex med män (MSM) inte i sig har en ökad risk för HCV-infektion, kan risken öka till så hög som 23 procent i MSM med högriskbeteenden, såsom flera sexuella partners, gruppsex, eller ens delade droger tas nasalt eller analt.
Coinfected personer har generellt högre HCV virala belastningar än sina monoinfekterade motsvarigheter, vilket resulterar i en accelererad progression mot fibros, cirros och hepatocellulärt karcinom (den vanligaste typen av levercancer).
Vidare har coinfekterade personer en tredubbelt större risk för antiretroviral associerad hepatotoxicitet (levertoxicitet) än de som är ensamma med HIV.
Dessa siffror visar behovet av ökad identifiering av HCV bland personer med hiv, liksom effektivare behandlingar för att antingen rensa HCV-infektion eller åtminstone långsam sjukdomsprogression.
När ska man börja behandling
När man börjar HCV kan vara en komplicerad fråga. Generellt sett är HCV-behandling indikerad hos individer med bevisade HCV-associerade leveravvikelser. U.S. Department of Health and Human Services (DHHS) rekommenderar för närvarande att behandling med HCV startas hos saminfekterade individer som har signifikant fibros och har större risk för cirrosutveckling.
På grund av den stora potentialen för läkemedelsbiverkningar – vid sidan av att behandlingen inte helt garanterar HCV-clearance – är beslutet att behandla i stor utsträckning baserat på patientberedskap samt bedömning av prognostiska indikatorer för behandlingssucces (t.ex. HCV-genotyp, HCV viral belastning).
Det är dock viktigt att notera att ständigt förbättrade HCV-läkemedel snabbt reducerar hinder för behandling, med fördelarna med terapi som överväger de potentiella konsekvenserna.
DHHS rekommenderar vidare användning av kombinationsantiretroviral terapi (ART) hos alla saminfekterade personer oavsett CD4-tal, vilket har visat sig sakta på utvecklingen av HCV-associerad sjukdom. Vidare:
- För personer med låga CD4-värden (under 200 celler / ml), bör HCV-behandlingen fördröjas tills CD4 ökar. Valet av antiretroviralt läkemedel är helt beroende av potentiella läkemedelsinteraktioner, liksom överlappande toxiciteter. (Den största oroen är att vissa droger som används vid behandling med HCV metaboliseras på samma sätt som vissa antiretrovirala medel, vilket reducerar läkemedelseffekten av båda, samtidigt som ökad biverkningsrisk). För enskilda som redan är på ART, bör man överväga att ändra behandlingen för att minimera sannolika biverkningar, med fördelarna med att ändra igen överväga bekymmer om den potentiella utvecklingen av hiv-drogresistens.
- För obehandlade individer med CD4-värden över 500 celler / mL kan kliniker välja att fördröja ART tills fullbordad HCV-behandling.
- Översikt över HCV-medicineringsalternativ
Ryggraden med HCV-behandling har länge varit kombinationen av pegylerad interferon alfa (eller PEG-IFN) och ribavirin. PEG-IFN är en kombination av tre antivirala medel som framkallar celler för att producera en stor mängd enzymer som kan döda både viruset och infekterade värdceller.
Ribavirin, ett annat antiviralt medel, stör RNA-metabolism som är nödvändigt för viral replikation.
Nyare direktverkande antivirala läkemedel (DAA) kan i allt högre grad behandla en mängd olika hepatit C-genotyper utan användning av PEG-INF och i många fall ribavirin. Genom att göra så reduceras de biverkningar som är förknippade med HCV-behandling kraftigt, liksom hur lång tid behandlingen är.
Bland de för närvarande godkända DAA som används vid behandling av kronisk hepatit C-infektion (enligt FDA-godkännande):
Läkemedlet
| Godkänt för | Förskrivet med | Dosering | Varaktighet | Epclusa (sofosbuvir + velpatasvir) |
| genotyper 1, 2, 3, 4, 5 och 6 med vår utan cirros | ribavirin i fall av dekompenserad cirros och utan ribavirin i alla andra fall | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-16 veckor | Zepatier (elbasvir + grazoprevir) |
| genotyper 1 och 4 med eller utan cirros | ribavirin eller utan ribavirin, beroende på genotyp och behandlingshistoria | en tablett dagligen med eller utan mat | 12-16 veckor | Daklinza (daclatasvir) |
| -genotyper 3 utan cirros | Sovaldi (sofosbuvir) | en tablett dagligen med mat | 12 veckor | Technivie (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir) |
| genotyper 4 utan cirros | ribavirin | två tabletter dagligen med mat | 12 veckor | Viekira Pak (ombitasvir + paritaprevir + ritonavir, co -paket med dasabuvir) |
| -genotyper 1 med eller utan cirros | ribavirin eller i sig, där det anges | två tabletter ombitasvir + paritaprevir + ritonavir tas en gång dagligen med mat plus en tablett dasabuvir tas två gånger dagligen med mat | 12- 24 veckor | Harvoni (sofosbuvir + ledipasvir) |
| genotyp 1 med eller utan cirros | tagit en gång en tablett dagligen med eller utan mat | 12-24 veckor Sovaldi (sofosbuvir) | genotyper 1, 2, 3 och 4 med cirros , inklusive de med cirros eller hepatocellulärt karcinom (HCC) | peginterferon + ribavirin, ensam ribavirin eller Olysio (simeprevir) med eller utan ribavirin, där det anges en tablett dagligen med eller utan mat |
| 12-24 veckor | Olysio (simeprevir) | genotyp 1 med eller utan cirros | peginterferon + ribavirin eller sovaldi (sofosbuvir), där indikeras | en kapsel dagligen med mat |
| 24-48 veckor | Vanliga biverkningar | En av de viktigaste problemen med att behandla HIV / HC V-coinfektion är de potentiella biverkningarna som kan uppstå som ett resultat av terapin. Medan introduktionen av nyare generationsdroger har förvandlat behandlingen av HCV-infektion, finns det ingen underplay av de utmaningar som vissa patienter står inför. | För personer som startar behandling för första gången är de vanligaste biverkningarna av HCV-behandling (förekommer i minst 5% av fallen): | Epclusa: trötthet, huvudvärk |
Zepatier: trötthet, huvudvärk, illamående Daklinza: trötthet, huvudvärk kvalme, diarré
Technivie: fysisk svaghet, trötthet, illamående, sömnlöshet
Viekira Pak: trötthet, illamående, kliande hud, hudreaktion, sömnlöshet, svaghet, trötthet
- Harvoni: trötthet, huvudvärk Sovaldi + PEG / INF + ribavirin: trötthet sömnlöshet, illamående, huvudvärk, anemi Sovolit + ribavirin: trötthet, huvudvärk
- Olysio + PEG / INF + ribavirin: utslag, kliande hud, illamående, muskelsmärta, andfåddhet
- Medan många biverkningar är övergående, löser sig inom en vecka eller två av initiering, kan vissa symtom vara förlängda och uttalade (särskilt i PEG / INF-baserade terapier). Tala omedelbart till din läkare om symptom är relaterade och / eller ihållande.
- Innan du börjar med HCV-behandling
- Att förstå och förutse möjliga biverkningar är nyckeln till att individualisera behandlingen och uppnå optimala behandlingsmål. Pillbörda, doseringsscheman och kostförändringar (det vill säga ökade fettintag för dem som använder fettfattig diet) är bara några av de problem som måste åtgärdas för att bättre säkerställa patientens beredskap.
- Och medan läkemedelsval kan anses vara nyckeln till behandlingssucces, så är också läkemedelsupphängning. Det handlar inte bara om bättre resultat men i många fall minskar förekomsten och allvaret av biverkningar. Suboptimal vidhäftning är i själva verket lika stor som en faktor för sannolikheten för behandlingssvikt liksom negativa behandlingshändelser.
- Levertransplantationer
- Cirros orsakad av kronisk HCV-infektion är en ledande indikator för levertransplantationer i USA, Europa och Japan, även om viruset är känt att återkomma på cirka 70 procent av transplantationsmottagarna inom tre år. Dessutom kan infektion i själva ytan resultera i att mellan 10-30 procent av patienterna utvecklar cirros inom en period av fem år.
- Vid individer som kräver levertransplantation kan initiering av HCV trippelbehandling signifikant minska risken för transplantatförlust med cirka 30%.
Trots de associativa riskerna är det viktigt att notera att patientöverlevnadshastigheten är jämförbar med alla andra indikationer för levertransplantationer – med postoperativ överlevnad mellan 68% och 84% inom de första fem åren.
Nyare generationens HCV-läkemedel kan sannolikt öka dessa resultat, samtidigt som man eliminerar den höga nivån av läkemedelsbiverkningar som är förknippade med behandlingen.
Technivie
