En medicinsk post är en systematisk dokumentation av patientens medicinska historia och vård. Det innehåller vanligtvis patientens hälsoinformation (PHI) som innehåller identifieringsinformation, hälsohistoria, undersökningsresultat och faktureringsinformation.
Medicinska journaler behölls traditionellt i pappersform, med flikar som skiljer avsnitten. När tryckta rapporter genererades flyttades de till rätt flik. Med ankomsten av den elektroniska patientjournalen kan dessa avsnitt fortfarande hittas, men som flikar eller menyer i den elektroniska posten.
Patient Demographics
Ansiktsark, Registreringsformulär:
- Patient Namn
- Adress och telefonnummer (hem och mobil)
- E-postadress
- Kön, ålder, födelsedag och ras (etnicitet)
- Besättning och arbetsgivarens namn, adress och telefonnummer
- Ektemannens namn och kontaktuppgifter
- Vid kontakt med nödsituationer
Finansiell information
- Försäkringsbetalarens namn, adress och telefonnummer
- Anmälarens namn
- Policynummer
- Ansvarig partens namn, adress och telefonnummer
- Ansvarig part arbetsgivare, yrke och arbetsgivare telefonnummer
- Patientförhållande till försäkrade
Samtycke och tillståndsformulär
Samtycke till behandling: För varje behandlingssätt som ligger ovanför rutinmedicinska förfaranden måste läkaren avslöja så mycket information som möjligt så att patienten kan fatta ett välgrundat beslut om sin vård . Denna information bör innehålla:
- Diagnos och återhämtningsförmåga
- Rekommenderad behandlingssätt
- Risker och fördelar som är inblandade i behandlingen
- Risker om ingen behandling tas
- Sannolikhet för framgång om behandling vidtas
- Återställningsutmaningar och tidslängd
Tilldelning av förmåner: Patienten eller garantisten bemyndigar sitt sjukförsäkringsbolag att göra betalningar direkt till läkare, sjukvård eller sjukhus för den mottagna behandlingen.
Utlämnande av information: Ett giltigt tillstånd att släppa ut skyddad hälsoinformation innehåller:
- Identitetsverifiering som ett körkort.
- En beskrivning av den information som ska användas eller avslöjas.
- Namnet på personen eller organisationen som är behörig att lämna informationen.
- Namnet på den person eller organisation som informationen ska lämnas ut.
- Underskrift av den person som är behörig att släppa upp informationen.
Behandlingshistoria
- Huvudklagomål
- Sjukhistoria
- Vitala tecken
- Fysisk undersökning
- Kirurgisk historia
- Obstetrisk historia
- Medicinsk allergi
- Familjhistorik
- Immuniseringshistoria
- Vanor som motion, diet, alkoholintag, rökning och drogbruk / missbruk
- Utvecklingshistoria
Progress Noter
Progress noter inkluderar ny information och förändringar under patientbehandling. De skrivs av alla medlemmar av patientens behandlingslag. Några av de uppgifter som ingår i notiser är:
- Observationer av patientens fysiska och psykiska tillstånd
- Plötsliga förändringar i patientens tillstånd
- Vitala tecken med vissa intervall
- Matintag
- Blås- och tarmfunktioner
Läkarens order och recept
Läkares order för patient för att få test, procedurer eller operation, inklusive instruktioner till andra medlemmar av behandlingslaget.
Prescription för mediciner och medicinsk utrustning eller utrustning för patientens hemanvändning.
Övervakar
Fynd och åsikter från rådgivande läkare.
Lab rapporter
Rekord av fynd från laboratorietestning.
Radiologi rapporter
Rekord av fynd från radiologi testning.
Nursing Notes
Nurses anteckningar inkluderar dokumentation separat från läkaren inklusive:
- Patientbedömning
- Processer
- Intervention
- Utvärdering
Läkemedelslista
recept och icke-receptbelagda läkemedel inklusive dos, metod för intag och schema.
HIPAA Meddelande om sekretesspraxis
Detta tillkännagivande, enligt vad som föreskrivs i HIPAA: s sekretessregel, ger patienterna rätt att bli informerad om deras integritetsrättigheter i samband med deras skyddade hälsoinformation (PHI).
Varje medicinskt kontor har ett ansvar för sina patienter enligt federal lag för att hålla sin personliga hälsoinformation privat och säker. Upplysningar om patientens skyddade hälsoinformation utan deras godkännande anses vara ett brott mot sekretessregeln enligt HIPAA. De flesta brott mot integritet beror inte på skadlig avsikt men är oavsiktliga eller oaktsamma från organisationen.
- Utveckla en formell säkerhetshanteringsprocess, inklusive utveckling av policyer och förfaranden, interna revisioner, beredskapsplaner och andra skyddsåtgärder för att säkerställa att läkarkontorpersonal följs.
- Utveckla policy för verifiering av behörigheter för tillträde, utrustningskontroll och hantering av besökare.
- Utveckla och tillhandahålla dokumentation inklusive instruktioner om hur ditt medicinska kontor kan hjälpa till att skydda PHI (till exempel logga av datorn innan du lämnar den obevakad).
- Upprätta unik användaridentifiering inklusive lösenord och PIN-nummer.
