Förstå din fördelförklaring (EOB)

Vad är en förklaring till förmåner?

En förklaring av förmåner (EOB) är en blankett eller ett dokument som kan skickas till dig av ditt försäkringsbolag flera veckor eller månader efter att du hade en vårdservice som betalades av försäkringsbolaget (eller efter det att en ansökan lämnades in, även om hela kostnaden tillämpades på din självrisk och ansåg ditt ansvar).

Du borde få en EOB om du har privat sjukförsäkring, en hälsoplan från din arbetsgivare eller Medicare.

Ett tips från Dr Mike: Om du är medlem i en hälsovårdsorganisation (HMO) som betalar din läkare genom kapitulation (en viss summa pengar varje månad för att ta hand om dig) kan du inte få en EOB eftersom din läkare fakturerar inte försäkringsbolaget. Denna typ av arrangemang är inte vanligt.

Din EOB ger dig information om hur du betalat ett försäkringsanspråk från en hälsovårdspersonal (till exempel läkare eller sjukhus).

Vilken information finns i min förklaring av fördelar?

Din EOB har mycket användbar information som kan hjälpa dig att spåra dina sjukvårdskostnader och fungera som en påminnelse om de medicinska tjänster du fått under de senaste åren.

En typisk EOB har följande information:

Patient: Namnet på personen som fick tjänsten. Det här kan vara dig eller en av dina anhöriga.

Försäkrade ID-nummer: Det identifieringsnummer som tilldelats dig av ditt försäkringsbolag. Detta ska matcha numret på ditt försäkringskort.
Ansökningsnummer: Det nummer som identifierar eller hänvisar till påståendet som du eller din hälso- och sjukvårdspersonal har lämnat till försäkringsbolaget. Tillsammans med ditt försäkringsnummer, behöver du detta ansvarsnummer om du har några frågor om din hälsoplan.

Leverantör: Namnet på den leverantör som utförde tjänsterna för dig eller din beroende. Det kan vara namnet på en läkare, ett laboratorium, ett sjukhus eller andra vårdgivare.
Typ av tjänst: En kod och en kortfattad beskrivning av den hälso-relaterade tjänsten du fått från leverantören.
Datum för service: Start- och slutdatum för den hälsorelaterade tjänsten du fått från leverantören. Om fordran är för ett läkarmottagning kommer start- och slutdatumet att vara samma.
Charge (även känd som fakturerade avgifter): Det belopp som din leverantör fakturerade ditt försäkringsbolag för tjänsten.
Ej täckt belopp: Det belopp som ditt försäkringsbolag inte betalade din leverantör. Bredvid detta belopp får du se en kod som ger anledningen till att läkaren inte har betalats en viss summa. En beskrivning av dessa koder finns vanligtvis längst ner på EOB, på baksidan av din EOB eller i en anteckning kopplad till din EOB. Försäkringsgivare förhandlar generellt betalningsräntor med läkare, så det belopp som slutar betalas (inklusive de delar som betalas av försäkringsgivaren och patienten) är vanligtvis mindre än beloppet som leverantörsräkningarna. Skillnaden indikeras på något sätt på EOB, med antingen ett belopp som inte är täckt eller en total täckt belopp som är lägre än den fakturerade avgiften.

Totalt patientkostnad: Mängden pengar du är skyldig som din del av räkningen. Det här beloppet beror på dina hälsoplanens krav på out-of-pocket, till exempel en årlig avdragsgilla, copayments och coinsurance. Du kan också ha fått en tjänst som inte omfattas av din hälsoplan, i vilket fall du är ansvarig för att betala hela beloppet.

Ytterligare information kan innehålla det belopp som faktiskt betalats till din leverantör och hur mycket av ditt årliga avdragsgilla och out-of-pocket-maximalt som har uppnåtts.

Beroende på ditt försäkringsbolags EOB kan informationens order vara olika.

Ett exempel på en EOB:
Frank F.

är en 67-årig man med typ 2-diabetes och högt blodtryck. Han är inskriven i en Medicare Advantage Plan och ser sin läkare var tredje månad för en uppföljning av hans diabetes. Sex veckor efter sitt senaste besök mottog Frank en EOB med följande information:

Patient: Frank F.
Försäkrade ID-nummer: 82921-804042125-00 – Frank’s Medicare Advantage Plan Identifikationsnummer
Ansökningsnummer: 64611989 – Antalet som tilldelats detta krav av Frank’s Medicare Advantage Plan
Leverantör: David T. MD – namnet på Frank primäravårdsläkare typ av tjänst:
uppföljnings kontor besök tjänstgöringsdatum:
11/21/09 – dagen som Frank hade på kontoret besök med dr David t. kostnad:
135,00 dollar – det belopp som Dr David T. fakturerade Frank’s Medicare Advantage Plan Ej täckt belopp:
$ 70,00 – mängden Dr David T: s faktura att Franks plan inte kommer att betala. Koden bredvid denna var 264, som beskrivs på baksidan av Frank’s EOB som "Över vad Medicare tillåter" Total patientkostnad:
$ 15,00 – Franks kontorsbesök copayment Belopp som betalas till leverantören:
$ 50,00 – summan av pengar att Frank’s Medicare Advantage Plan skickades till Dr David T. En del matte:

Dr. David T. får $ 65 (hans avgift på 135 dollar minus beloppet inte täckt av $ 70.00 = $ 65.00). Han får $ 15.00 från Frank och $ 50.00 från Medicare. Varför är din förklaring av fördelar viktigt?

Läkarekontor, sjukhus och medicinska fakturaföretag gör ibland faktureringsfel. Sådana misstag kan få irriterande och potentiellt allvarliga långsiktiga finansiella konsekvenser.

Din EOB är ett fönster i din medicinska faktureringshistoria. Granska det noggrant för att du faktiskt fått tjänsten som faktureras, hur mycket din läkare har fått och din andel är korrekt och att din diagnos och procedur är korrekt angivna och kodade.

För att lära dig mer om varför din EOB är viktig och hur man hittar och undviker EOB-misstag, läs:

Förklaring av fördelar – Hur man undviker fel på din EOB

För att lära dig om hur läkare, sjukhus och försäkringsbolag använder koder på EOBs och anspråk formulär, läs:

Lär dig om försäkringskoder för att undvika faktureringsfel

Ett tips från Dr Mike:

Din EOB ska ha ett kundservice telefonnummer. Tveka inte att ringa det numret om du har några frågor eller oro över informationen på EOB.