Om du försöker välja din egen hälsoplan eller jämföra sjukförsäkringsplaner i USA behöver du förstå metalltanksystemet. Den Prisvärd Care Acten standardiserar hur hälsoplaner värderas. Helt sedan 2014 har alla nya individuella och små grupphälsoplaner passat in i en av fyra kategorier: brons, silver, guld eller platina (det finns ett undantag för katastrofala planer som säljs på den enskilda marknaden).
Metallenivå berättar om det aktuarmässiga värdet av hälsoplanen. Det är ett enkelt sätt att jämföra värdet av en hälsoplan till en annan så att du kan se vilken plan som ger dig det bästa för pengarna. Alla hälsoplaner på samma metallnivå har ungefär samma aktuariella värde, även om de kan variera med några procentenheter.
Vad betyder Aktuellt värde?
Det aktuariella värdet av en plan berättar vilken andel av sjukvårdsutgifterna som sjukförsäkringsplanen förväntas betala för sina förmånstagare. En plan med ett aktuariellt värde på 60 procent förväntas betala cirka 60 procent av sina mottagares hälsovårdskostnader. Planens stödmottagare kommer att betala de övriga 40 procenten av sina vårdkostnader i form av självrisker, samförsäkringar och kopior.
Aktuellt värde beräknas för hälsoplanen som helhet (baserat på en projicerad "standardpopulation") inte för enskilda medlemmar.
Så i genomsnitt över hela hälsoplanens abonnenter beskriver det aktuariella värdet procentdelen av sjukvårdskostnader som kommer att betalas av planen. Men andelen dina sjukvårdskostnader som planen betalar varierar beroende på hur du använder din sjukförsäkring.
Exempel
Låt oss säga att din hälsoplan har ett aktuariellt värde på 80 procent, vilket betyder att det är en guldplan.
Om du bara använder din sjukförsäkring en gång året runt, kanske för att besöka en akutvårdsklinik för ett fall av influensan, kan du konstatera att din hälsoplan inte betalar något alls mot dina sjukvårdskostnader det året. Om du inte hade träffat ditt självrisk det året skulle du sannolikt sluta betala brådskeplanen själv. Pengarna du betalade skulle krediteras mot din självrisk. I det här fallet betalade din hälsoplan inte säkert 80 procent av dina sjukvårdskostnader. Du betalade för 100 procent av dina egna sjukvårdskostnader.
Under hela planmedlemskapet skulle emellertid enskilda fall som ovanstående exempel avvägas av fall där hälsoplanen betalade den stora delen av medlemmens totala räkningar. En person som diagnostiserats med cancer och slutar med $ 400.000 i medicinska räkningar för året betalar bara högst 7 750 dollar för nätverksvård år 2018. Sjukförsäkringsplanen betalar resten, vilket kommer att uppgå till mer än 98 procent av räkningen.
Och vissa medlemmar som inte blir sjuka under hela året kommer att dra nytta av att ACA-kompatibla planer betalar 100 procent av räkningen för förebyggande vård, som årliga fysiska tentor och födelsekontroll.
De folket betalade inte något mot sina egna vårdkostnader det året.
När kostnaderna för samtliga planens abonnenter uppgår i slutet av året kommer en plan med ett aktuariellt värde på 80 procent att ha betalat ungefär 80 procent av hälso- och sjukvårdsutgifterna för alla sina mottagare tillsammans.
Beräkningar av aktuarmässiga värden inkluderar inte sjukförsäkringspremier eller saker som hälsoplanen inte täcker. Till exempel, om din sjukförsäkring inte täcker viktminskning kirurgi, skulle kostnaden för viktminskning kirurgi inte inkluderas när man kommer upp med värdet av hälsoplanen.
Hur relaterar metallnivåer till värde?
- Bronsnivåplaner har ett värde på ungefär 60 procent.
- Sjukvårdsplaner har ett värde på cirka 70 procent.
- Guldplaneringsplaner har ett värde på cirka 80 procent.
- Platinivåplaner har ett värde av ungefär 90 procent
Genom att använda metall-tier-systemet kan människor som inte förstår exakt hur aktuarmässigt värde fungerar fortfarande förstå intuitivt att en guldplanplan ger fler fördelar än en bronsplan (men som beskrivs nedan, personer med blyg inkomst som väljer en Silverplanen kan sluta få guld- eller platinivåfördelar, till följd av ett ACA-bidrag som minskar kostnaderna för out-of-pocket.
Ska jag välja brons, silver, guld eller platina?
Basera ditt val av metallnivå på balans av hur mycket du är villig att betala i premier med hur mycket täckning du behöver. Högre värde planer har högre premier, men de betalar en högre andel av dina sjukvårdskostnader än lägre kostnader, lägre värde planer.
Var och en av artiklarna nedan innehåller avsnitt om vem som bör överväga och vem bör undvika den särskilda metallenivå. Om du väljer en hälsoplan, så snart du har bestämt planens metallkod, se till att du inte är med på listan över personer som borde undvika den här nivån. Bronze Plan-Vad är det?
- Silver Plan-Vad är det?
- Gold Plan-vad är det?
- Platinum Plan-Vad är det? (Observera att många områden inte har platinaplaner tillgängliga). Din behörighet för statliga subventioner kan påverka ditt val av metallnivåer. Om du är berättigad till en statlig kostnadsdelningstjänst (aka, kostnadsdelningssänkning eller CSR) för att hjälpa dig att betala för dina självrisker, copays och coinsurance, får du inte subventionen om du inte köper en silver-plan hälsa planera med ditt statliga sjukförsäkring utbyte. För att lära dig mer om subventioner, läs "Kan jag få hjälp att betala för sjukförsäkring?"
- Om du är berättigad till ett kostnadsdelningsbidrag och du köper en silverplan kan du sluta få täckning som motsvarar ett guld eller platina plan, till priset av en silver plan. Så det är viktigt att vara uppmärksam på detaljerna i varje plan som är tillgänglig, istället för att bara anta att en metallnivå blir ett bättre alternativ än de andra.
Och i en annan kontraintuitiv vridning är premier för guldplaner på vissa områden, för vissa insatser, faktiskt lägre än premier för silverplaner, från och med 2018. Det beror på att Trump Administration slutade att ersätta försäkringsbolag för kostnaden för CSR i sent 2017, och försäkringsgivare i de flesta stater tillförde kostnaden för CSR till silverplanpremier. Det resulterade i mycket större premiesubventioner inom vissa områden, och prisnivå på metallnivå som inte följer de förväntade mönstren (dvs. bättre täcker att de är dyrare). Du kan läsa mer om hur det här fungerar, men borttagningspunkten är att om du får ett premiebidrag kanske du finner att en guldplan är billigare än en silverplan, och du kanske tycker att en bronsplan är extremt billig.
Om alla planer på en given nivå är samma värde, varför inte bara välja det billigaste?
Även om alla planer på en given nivå kommer att ha samma aktuariella värde, kommer de att skilja sig på andra sätt. Tänk på dessa skillnader när du väljer en plan. Välj en plan som fungerar bra för din situation.
Till exempel kan en guldplan ha en självrisk på $ 1500 och samförsäkring om 15 procent. En annan guldplan kan ha en låg självrisk ihop med högre försäkringar och receptbelagda kopior. Om du inte har råd att betala den större självrisken innan din sjukförsäkring sparkar in, kan du välja planen med den lägre självrisken även om den har något högre premier. Du vet att det aktuella värdet av alla guldplaner är ungefär detsamma, så ditt val görs baserat på hur du vill använda försäkringen istället för hur mycket det är värt.
Andra jämförelsepunkter inkluderar hälsoplanens nätverk. Är din läkare in-network med alla de hälsoplaner du jämför? Är varje planens nätverk av leverantörer tillräckligt stora för att ge dig ett val av leverantörer om du bestämmer dig för att du inte gillar en viss läkare eller ett sjukhus och vill byta till en annan?
Receptbelagda läkemedelsformulär (täckta läkemedelslistor) kommer också att variera från en försäkringsgivare till en annan. Så du kan titta på tre olika silverplaner, men bara en av dem täcker ett visst läkemedel som du tar.
Ger en plan dig mer valfrihet än en annan? HMOs generellt inte betalar för vård du får out-of-network. PPO kommer dock att betala för nätverksvård, men i lägre takt än om du hade stannat i nätverket. PPO är inte tillgängliga på alla områden, men när de är tillgängliga tenderar de att vara bland de dyrare alternativen. Är du villig att betala högre premier för en plan som gör att du kan ta hand om nätverket om du vill? Eller vill du hellre ge upp den valfriheten, men betala lägre premier?
Är kvalitetsresultatet för en plan mycket bättre än för en konkurrerande plan? Är premierna för en plan betydligt lägre än för konkurrerande planer med liknande kvalitetsresultat?
Om du planerar att använda din sjukförsäkring mycket, jämföra de maximala beloppen för planerna. Om en plan har en väsentligt lägre prisnivå än de andra planerna på samma nivå, kan du spara pengar för att välja planen med den högsta tillåtna facket. Du hittar mer information om hur den här tekniken fungerar i "Hur man sparar på sjukförsäkring om du når den maximala facket".
