Den version av Senat hälso-och sjukvårdsrevisionsräkning som infördes den 20 juli skulle resultera i kraftigt högre självrisker. Faktum är att kongressens budgetkontor (CBO) projekterar att den genomsnittliga individuella självrisken för en standardbaserad referensplan skulle vara 13 000 dollar år 2026. Detta är särskilt högre än deras prognos om det maximala beloppet som kommer att vara tillåtet det året såvida inte formeln för capping out-of-pocket-kostnader ändras.
Det är uppenbarligen ett problem som skulle behöva lite ytterligare lagstiftningsarbete.
Under 2017 har en av de viktigaste frågorna för kongressrepublikanerna upphävt och ersatt ACA (Obamacare). Huset passerade American Health Care Act (AHCA) i början av maj och skickade det till senaten. GOP senatörer sammankallade en partisan arbetsgrupp för att utarbeta en egen version av räkningen med titeln Better Care Reconciliation Act (BCRA) och introducerade den i slutet av juni. Senatrepublikaner släppte en uppdaterad version av lagstiftningen några dagar senare och införde ett kontinuerligt täckningskrav som inte hade inkluderats i deras tidigare version (du kan se båda versionerna av senaträkningen här).
Nya versioner av BCRA introducerades den 13 juli (sammandrag av sektioner) och den 20 juli (sammanfattning av sektion). Genom processen har senaten inte haft några utfrågningar eller tvåpartsdebatten om det föreslagna lagstiftning.
BCRA nådde en omröstning i senaten den 27 juli när det ersattes av språket i den parlamentsledda propositionen. Det misslyckades med en bred marginal, 43-57. Senaten avvisade också "skinnig" upphävande (Health Care Freedom Act), som var avsedd att vara ett sätt att komma till en konferenskommitté med House GOP ledning.
Husräkningen kan fortfarande läggas till senatens kalender om och när GOP-ledare har rösterna för att skicka en senatversion av propositionen. Även om vi ännu inte vet vilken överenskommelse, om än någon gång kommer att nås av republikaner i senaten, ger den 20 juli versionen av BCRA oss en uppfattning om var senatrepublikanerna vill gå med reformen av hälso-och sjukvården.
Den BCRA som senaten ansåg den 27 juli liknade tidigare versioner av propositionen, men den inkluderade också Cruz-ändringen och Portman-ändringen. Ingen av dessa har blivit poängta av CBO, så vi har inga siffror när det gäller deras inverkan. Cruz-ändringen skulle låta försäkringsbolagen sälja skimpiga planer som inte är ACA-överensstämmelse så länge de också sålde minst en guldplan, en silverplan och en "benchmark" -plan enligt BCRA: s regler, som skulle ha ett aktuariellt värde på 58 procent. Portman-ändringen skulle avsätta 100 miljarder dollar för stater som skulle använda för att minska kostnaderna för låginkomstlösningar och skulle ge stater ytterligare flexibilitet för att använda Medicaid-medel för att minska kostnaderna för låginkomsttagare som övergången bort från Medicaid till privat täckning enligt BCRA.
Den BCRA (utan Portman och Cruz ändringar) har blivit poängerad av CBO och analyseras av många hälsopolitiska experter, så vi har en bra uppfattning om vad dess påverkan skulle vara. Portman-ändringen skulle antagligen ha resulterat i lägre ut -pocketkostnaderna i början, men det är viktigt att notera att pengarna endast skulle ha lämnats i sju år. det fanns inte en löpande finansieringsmekanism i lagstiftningen. Cruz Cruz-ändringen skulle sannolikt ha resulterat i högre kostnader utan kostnad för alla som köpte de icke-kompatibla planerna som skulle ha uppstått enligt ändringen.
Analysen nedan baseras på CRA-poängen för BCRA. Eftersom Cruz- och Portman-ändringarna inte skett av CBO, är deras inverkan inte inkluderad i följande diskussion om kostnader utan kostnad. Även om BCRA skulle förändra många aspekter av privatförsäkring och Medicaid, låt oss nu överväga hur det skulle påverka kostnaderna för out-of-pocket (med tanke på att den här versionen av propositionen inte passerade senaten, en annan version av det kan vara tillbaka till senatets våning).
Hur skulle senaträkningen påverka kostnaderna utan kostnad?
Uttrycket "out-of-pocket" beskriver alla kostnader som folk måste betala när de behöver medicinsk behandling, efter att försäkringsbolaget betalat sin del av räkningen. Det inkluderar emellertid inte kostnaden för premier, som måste betalas varje månad, oavsett om du använder någon sjukvård.
Den korta berättelsen är att BCRA skulle resultera i högre kostnader utan kostnad. Låt oss ta en titt på varför det skulle hända.
Enligt ACA måste alla individuella och små gruppplaner täcka en mängd olika tjänster som anses vara nödvändiga hälsofördelar, och alla planer (inklusive stora gruppplaner) måste täcka minst 60 procent av de genomsnittliga kostnaderna för hälso- och sjukvård (detta gäller för en standardpopulation, andelen kostnader för en viss individ beror på hur mycket vård som personen behöver under årets lopp). Den genomsnittliga andelen av kostnader som en plan täcker kallas aktuariellt värde (notera att försäkringsbolag kan sälja katastrofala planer – som har ett aktuariellt värde under 60 procent – till en begränsad befolkning, även om ACA-premiesubventioner inte kan användas för dessa planer).
En plan som har ett aktuariellt värde på 60 procent betecknas som en bronsplan när det gäller enskild och liten grupp sjukförsäkring och uppfyller kravet på att tillhandahålla "minimivärde" vid stor grupptäckning. Eftersom det är svårt för försäkringsbolagen att få en planlösning att matcha exakt med ett visst aktuarmässigt värde, får försäkringsbolag använda ett -2 / 2 de minimus-intervall, så en bronsplans aktuariella värde kan ligga mellan 58 och 62 procent. Det var slated att expandera till -2 / + 5 år 2018, men förordningar som slutfördes i april 2017 kräver ytterligare expansion av bronsplanen de minimus-intervallet, till -4 / + 5. Så enligt nuvarande regler får bronsplaner 2018 täcka i genomsnitt 56 till 65 procent av medicinska kostnader.
Men med undantag för de ovannämnda katastrofala planerna är bronsplaner det minsta i vad som försäkringsgivarna kan erbjuda. Referensplanen, som tenderar att vara mycket mer populär med enroll, är en silverplan, som har ett aktuarmässigt värde på cirka 70 procent. ACA-premiesubventioner är knutna till kostnaden för en silverplan, och ACA-kostnadsdelningsbidrag är endast tillgängliga om enrolling väljer silverplaner.
Håll allt detta i åtanke, låt oss nu titta på BCRA: s bestämmelser. I allmänhet finns det flera aspekter av propositionen som skulle tjäna till att öka kostnaderna utan kostnad: Staterna skulle kunna slappna av reglerna när det gäller vilka fördelar som ska täckas på de enskilda och små gruppmarknaderna och vad tjänster är föremål för ACAs out-of-pocket-caps och förbud mot livstid och årliga förmåner på alla marknader, inklusive stora koncernplaner.
Vid år 2026 skulle "benchmark" -planer gå från att ha genomsnittliga självriskar på cirka $ 5 000 för att ha genomsnittliga självrisker på $ 13 000
- . (Observera att om ACA kvarstår på plats, skulle den genomsnittliga självrisken på $ 5 000 som gjordes 2026 gälla för personer som inte kvalificerar sig för kostnadsdelningsbidrag. För en person med en inkomst på cirka 26 500 USD år 2026 skulle CBO-projekten som genomsnittliga självrisker vara bara cirka 800 dollar om de anmäler sig i en referensplan, eftersom ACA: s kostnadsdelningssubventioner gör kostnaderna för pocket-kostnader mycket billigare för låginkomsttagande.
- Kostnadsdelningsbidrag skulle elimineras av BCRA, vilket resulterar i mycket högre kostnader utan kostnad för personer med lägre inkomster (som noterat ovan kommer ACAs kostnadsdelningssubventioner minska genomsnittliga benchmark-självrisker från $ 5 000 till $ 800 för en person tjänar 175 procent av fattigdomsnivån år 2026 … men endast om ACA och subventionerna för kostnadsdelning förblir på plats).Även om CBO-projekten innebär att en plan med ett aktuariellt värde på 58 procent skulle ha en avdragsgilla av 13 000 USD år 2026, kommer de också att de maximala tillåtna out-of-pocket kostnaderna (för väsentliga hälsofördelar i nätverket) blir 10 900 USD enligt den nuvarande formeln som används för att bestämma hur mycket den maximala tillåtna out-of-pocket går upp varje år. Den formeln ändras inte i BCRA, men det är uppenbarligen en skillnad som måste åtgärdas om BCRA skulle genomföras. I huvudsak kräver lagen att riktmärkeplaner ska ha fördelar så svaga att de inte ens skulle tillåtas säljas.
- Eroding Essential Health Benefits = Högre kostnader för patienter
BCRA skulle tillåta stater, genom den befintliga 1332-avvecklingsprocessen – men med mycket färre restriktioner och skyddsräckor än ACA-implementerade – för att ändra definitionen av viktiga hälsofördelar. Så en stat kan till exempel besluta att mammaledäckning inte längre är en väsentlig hälsofördel, och försäkringsgivarna skulle inte längre behöva täcka den på nya hälsoplaner (för det speciella exemplet skulle små gruppplaner med 15 eller fler anställda fortfarande inkludera moderskap täckning, på grund av lagstiftning som har funnits i decennier).
Om planer tillåts att säljas utan några av de för närvarande uppdragna förmånerna, upplever de personer som behöver dessa tjänster uppenbarligen mycket högre kostnader än vad de skulle ha, eftersom de inte längre skulle ha sjukförsäkring för de specifika tjänsterna. Saker som receptbelagda läkemedel, behandling av psykisk hälsa / missbruk och omvårdnad är alla saker som kanske inte omfattas av stater som väljer att omdefiniera viktiga hälsofördelar enligt BCRA.
Det är också viktigt att förstå att ACA: s förbud mot livslängd och årliga förmånsbegränsningar, tillsammans med lagens lock på kostnaderna utanför fickan, endast är tillämplig på väsentliga hälsoeffekter. Detta gäller individuella och mindre gruppplaner, liksom till stora arbetsgivarplaner. Så om en stat skulle minska antalet tjänster som omfattas av det väsentliga hälsoeffektivitetsparaplyet, kan försäkringsgivarna fortfarande erbjuda lite täckning för dessa tjänster, men de skulle inte vara skyldiga att locka uppgiftslösa utgifter för dem, och de skulle kunna införa livstid och årliga förmåner för att tjänsterna inte längre betraktas som väsentliga hälsofördelar.
BCRA-bidrag skulle kopplas till bronsplaner istället för silver
BCRA skulle fortsätta att tillhandahålla premiesubventioner som skulle lösas löst mot ACA-premiesubventioner, men inte lika robusta. De skulle bara sträcka sig till personer som tjänar 350 procent av fattigdomsnivån, i stället för ACA: s 400 procent. (För referens skulle den övre inkomstkvaliteten för subventioner för en familj på fyra baserade på fattigdomsnivåerna 2017 vara 86,100 dollar, i stället för 98,400 dollar) . De skulle också kräva att äldre (i vissa fall, lika unga som 40) med inkomst över 250 procent av fattigdomsnivån betalar en större andel av sin inkomst för en riktplan.
Men kanske viktigast är att BCRA-premiesubventioner kopplas till en plan med 58 procent aktuariellt värde (i stället för de nuvarande silverplanerna, som har ett aktuariellt värde på 68 till 72 procent).
Således från och med 2020 skulle "standardplanen" ha ett aktuarmässigt värde som motsvarar de nuvarande bruttoplanerna i botten av stegen. I sin analys av BCRA noterar CBO att över nuvarande silverplaner är den genomsnittliga självrisken cirka $ 3 600, medan den genomsnittliga bronsplanen har en självrisk på cirka 6 000 USD. Men självrisker och totala kostnader utanför facket stiger med medicinsk inflation. I sin 20 juli-analys av BCRA projekterar CBO att genomsnittliga avdrag för benchmarkplaner enligt BCRA skulle vara 13 000 dollar. Och igen, snarare än att vara den lägsta rungen på stegen, skulle dessa vara riktmärkeplanerna.
För närvarande är silverplaner den överlägset populäraste kategorin av täckning. År 2017 avsåg 9,65 miljoner människor som deltog i hälsoplaner genom HealthCare.gov, 7,1 miljoner utvalda silverplaner. Om dessa individer vill behålla sin nuvarande täckningsnivå enligt BCRA, måste de betala en större del av premierna, eftersom premiesubventioner syftar till att hålla mycket mindre robust täckning till en överkomlig andel av insatserna.
Om de istället väljer att köpa planerna med premier som görs överkomliga av BCRAs bidrag, kommer de att hamna med betydligt högre kostnader utan kostnad om och när de behöver använda sin täckning.
Eliminering av kostnadsdelningsbidrag = Dramatiskt högre kostnader utan kostnad
ACA: s kostnadsdelningssubventioner är endast tillgängliga när enroll väljer silverplaner och har en hushållsinkomst som inte överstiger 250 procent av fattigdomsnivån. Men av de 7,1 miljoner människor som valde silverplaner på HealthCare.gov för 2017 köpte mer än 5,7 miljoner planer som inkluderar kostnadsdelningreduktioner. Dessa subventioner minskar ofta genomsnittliga självrisker till under $ 1000, vilket gör vården tillgänglig för personer som annars inte skulle ha råd med det – även med sjukförsäkring.
Men BCRA, som AHCA, skulle eliminera kostnadsdelningsbidrag efter 2019. Detta innebär att personer som för närvarande kan få planer med självrisker på $ 0 eller $ 500 istället skulle stå inför självrisker på $ 6 000 eller $ 7 000. Och vid 2026 projekterar CBO att dessa självriskar kommer att växa till 13 000 USD (igen, förutsatt att formeln för beräkning av maximala gränsvärden är anpassad för att BCRA ska kunna genomföras).
Även om kostnadsdelningssubventioner är tillgängliga för insatser upp till 250 procent av fattigdomsnivån, ger de mest nytta för personer med inkomst upp till 200 procent av fattigdomsnivån (det är för närvarande cirka 24 000 dollar för en enskild individ, men fattigdomsnivån stiger varje år). Dessa individer skulle fortfarande vara berättigade till premiumbidrag enligt BCRA, men de planer som skulle vara tillgängliga för dem – och betalas överkomliga av premiesubventionerna – skulle ha självriskar som i många fall skulle förbruka hälften av deras inkomst. Och för personer med inkomst under fattigdomsnivån skulle självrisken bokstavligen vara mer än sin årliga inkomst.
Resultatet, enligt CBO: s prognos, är att låginkomsttagare skulle vara mycket mer benägna att bara gå utan sjukförsäkring snarare än att köpa täckning som skulle kräva att de skulle betala så stor del av sin inkomst att de skulle kunna tillgodose självrisken.
Övergång från Medicaid till Privatförsäkring = Högre Out-Of-Pocket
BCRA kommer gradvis att sluta den förbättrade federala finansieringen som staterna för närvarande får täcka sina Medicaid-expansionspopulationer. Det skulle också konvertera vanlig federal Medicaid finansiering från sin nuvarande öppna matchning till en tilldelning per capita som så småningom skulle indexeras till konsumentprisindexet (vilket tenderar att stiga mycket långsammare än Medicaid-kostnaderna).
Resultatet, enligt CBO-prognoser, kommer att bli en minskning på 756 miljarder dollar i federala Medicaid-utgifterna under det närmaste decenniet. Utgifterna år 2026 skulle vara ungefär 26 procent lägre än vad det skulle vara enligt gällande lag. CBO har också publicerat en utökad analys och uppskattar att federal Medicaid-finansiering senast 2036 kommer att vara 35 procent lägre än vad den skulle vara enligt gällande lag.
Resultatet av allt detta är att 2026 kommer att uppskattas 15 miljoner färre människor på Medicaid än vad som skulle vara enligt gällande lag, och den skillnaden kommer även fortsättningsvis att växa under det närmaste decenniet.
Människor som omfattas av Medicaid ansvarar endast för nominella kostnader utan kostnad. Många av de 15 miljoner människor kommer helt enkelt att bli oförsäkrade om de förlorar tillgången till Medicaid. Men de som övergår till privata sjukförsäkringar (kanske med hjälp av premiesubventioner) kommer att stå inför kraftigt högre kostnader utan kostnad. Detta är särskilt sant med tanke på BCRA: s eliminering av kostnadsdelningsbidrag och det faktum att benchmarkplanerna kommer att ha ett aktuariellt värde på bara 58 procent. En självrisk på 13 000 dollar är helt enkelt inte realistisk för en person som lever i fattigdom eller bara något över fattigdomen.
