Om du står inför ett krav på förhandstillstånd, även känt som ett krav på förhandstillstånd, måste du få din hälsoplan tillåtelse innan du får vård eller läkemedel som kräver förhandstillstånd. Om du inte får tillstånd från din hälsoplan, kommer din sjukförsäkring inte betala för tjänsten. Du kommer vara fast att betala räkningen själv.
Här är några tips som hjälper dig att få godkänt förhandstillståndsförfrågan.
Prata med personen som kan fatta beslutet
Medan det är ditt sjukförsäkringsbolag som kräver förhandstillstånd är det inte nödvändigtvis ditt sjukförsäkringsbolag som fattar beslutet om huruvida din förhandstillståndsförfrågan är godkänd eller nekad. Trots att några hälsoplaner fortfarande gör tidigare godkännanden internt, uppdragslever många dessa uppdrag till förmån för förvaltningsbolag.
Din hälsoplan kan komma att ingå i ett radiologiskt bildhanteringsförvaltningsföretag för att behandla sina förhandsgodkännandeförfrågningar om saker som MR- och CT-skanningar. Det kan avtala med ett beteendehälsovårdsförvaltningsföretag för att behandla ansökningar om förhandstillstånd för psykiska och beteendemässiga hälsofördelar. Det kan komma att avtala med ett läkemedelsförvaltningsbolag för att behandla ansökningar om förhandstillstånd för vissa receptbelagda läkemedel eller specialdroger.
Om du behöver prata med en människa i ett försök att få din förhandsgodkännande godkänd, är den person som är mest sannolikt att hjälpa dig den kliniska granskaren hos förmånshanteringsföretaget, inte någon hos ditt sjukförsäkringsbolag. Den kliniska granskaren är den person som fattar beslutet att godkänna din förhandstillståndsförfrågan.
Om du inte är säker på vilket förmånshanteringsföretag som hanterar din förhandstillståndsförfrågan, kommer din hälsoplan att peka dig i rätt riktning. Men räkna inte med att din hälso-planpersonal ska kunna fatta beslut om att godkänna eller neka din förfrågan. Spara andan tills du talar med den person som faktiskt fattar beslutet.
Se på de kliniska riktlinjerna som används för att fatta beslut innan du skickar in. I vissa fall kan du se de kliniska riktlinjerna som granskarna baserar sina beslut på. Det här är typiskt att se svaren på en frågesport innan du tar frågesporten, bara det är inte fusk.
Vet inte om riktlinjerna du är intresserade är online eller inte? Fråga din hälsoplan eller förmånshanteringsföretaget du hanterar för förhandstillstånd. Om dess riktlinjer är online är det vanligtvis glatt att dela dem.
Ju mer du och din läkare vet om de riktlinjer som används för att godkänna eller neka en förhandstillståndsförfrågan, desto mer sannolikt är det att du lämnar in en begäran som är lätt för granskaren att godkänna. Du är mycket mer benägna att få ett snabbt godkännande om du ger granskaren exakt den information som behövs för att du ska följa riktlinjerna för den tjänst du begär.
När du skickar in din begäran om förhandstillstånd:
Ta med klinisk information som visar granskaren du har uppfyllt riktlinjerna för testet, tjänsten eller drogen du begär. Anta inte att granskaren vet något annat om din hälsa än vad du skickar in.
- Om du inte har uppfyllt riktlinjerna, lämna in information som förklarar varför inte. Låt oss säga att riktlinjerna säger att du ska försöka och misslyckas med drog A innan du godkänns för drog B. Du försökte inte drog A eftersom du aktivt försöker bli gravid och drog A är inte säkert för ett utvecklande foster. Stava det klart i din förhandstillståndsförfrågan.
- Var försiktig om informationen du skickar
När du lämnar in en förhandstillståndsförfrågan, se till att informationen du lämnar är helt korrekt och är grundlig. Prioritetsförfrågningar kan nekas eller fördröjas på grund av dumma misstag som att få förfrågan inlämnad för en patient heter John Appleseed när hälsoplanmedlemens sjukförsäkringskort listar medlemmens namn som Jonathan Q. Appleseed, Jr.
En dator kan vara den första "personen" som behandlar din förfrågan. Om datorn inte kan hitta en hälsoplan medlem som matchar informationen du skickar, kan du sjunka innan du ens har börjat.
På samma sätt kan det vara en dator som jämför diagnoskoderna ICD-9 eller ICD-10 med CPT-koderna du skickar, letar efter par som den kan godkänna automatiskt med hjälp av en programvaralgoritm. Om dessa koder är felaktiga kommer en begäran som kanske har godkänts av datorn automatiskt att skickas till en lång kö för en mänsklig granskare att analysera. Du väntar ett par dagar innan du kan få dina mentalvårdstjänster, ditt receptbelagda läkemedel eller din MRI-skanning.
Om du har problem med att få förhandstillstånd eller har fått en förhandstillståndsförfrågan nekad, be om att se exakt vilken information som lämnades in med begäran. Ibland, när vårdpersonal vid en läkarmottagning lämnar in en förhandsgodkännande, har läkaren inte avslutat sina kliniska anteckningar om ditt besök. Om kontorspersonal skickar kopior av ditt senaste antal kontorsbesöksnoteringar tillsammans med förhandstillståndsförfrågan kan de inlämnade anteckningarna ha absolut ingenting att göra med det medicinska problemet du adresserar i förhandstillståndsförfrågan. Med klinisk information som inte överensstämmer med din förfrågan, är det osannolikt att din förhandstillståndsförfrågan är godkänd.
Förfrågan nekad? Försök igen
Om din begäran om förhandstillstånd har blivit nekad, har du rätt att veta varför. Du kan fråga din doktors kontor, men du kan få mer detaljerad information genom att fråga det medicinska förvaltningsbolaget som nekade begäran i första hand. Om du inte förstår det jargong som de använder, säg så och be dem att förklara, på vanlig engelska, varför begäran inte godkändes.
Ofta är anledningen till avslaget något du kan fixa. Till exempel kanske det du begär bara kan godkännas efter att du har försökt och misslyckats med en billigare terapi först. Försök; Om det inte fungerar, skicka in en ny förfrågan som dokumenterar att du försökte XYZ-terapi och det hjälpte inte ditt tillstånd.
Medan du har rätt att överklaga en förkortning om förhandstillstånd, kan det vara enklare att bara skicka in en helt ny begäran om samma exakta sak. Detta gäller speciellt om du kan "fixa" det problem som orsakade förnekelsen av din första förfrågan.
