Risken för hiv hos lesbiska kvinnor (även kallad kvinnor som har sex med kvinnor) har länge ansetts vara låg. Men så sent som 2014 har det funnits fall av sexuell överföring mellan två kvinnor där ingen annan möjlig infektionsväg.
betyder det att kvinnlig sexuell överföring av hiv inte längre kan anses vara sällsynt? Eller är det specifika faktorer som ökar den potentialen för infektion som kan informera förebyggande strategier framåt?
Varför "Kvinnor som har sex med kvinnor?"
Kvinnor som har sex med kvinnor (WSW) är en term som används för att kategorisera kvinnor som engagerar sig i sexuell aktivitet med andra honor, oavsett hur de identifierar sig. Termen skapades på 1990-talet av epidemiologer som ett övervakningsverktyg för att bättre identifiera vägen för hiv-överföring och spridningen av sjukdomen genom kvinnlig kvinnlig sexuell aktivitet.
Före detta var forskare begränsade av identitetsbaserade analyser, där kvinnor som identifierades som lesbiska eller bisexuella inte nödvändigtvis var sexuellt aktiva, medan de som identifierades som raka kan vara sexuellt aktiva med andra kvinnor.
Termen WSW fokuserar istället på beteende snarare än kulturell eller social självidentifiering, vilket ger en tydligare bild av hiv-prevalensen och i sin tur en bättre förståelse för konsekvenserna i samband med hiv-förebyggande.
HIV-infektionshastigheter bland WSW
I samband med HIV-historien har mycket av folkhälsoskyddet placerats på hiv-överföring bland män som har sex med män (MSM), som fortfarande anses vara bland de högsta riskkategorierna i de flesta länder.
Däremot har HIV bland WSW fått mycket mindre uppmärksamhet, med den gemensamma tron att de som en grupp är av försumbar risk för infektion.
Statistik stöder till stor del den tron. Enligt amerikanska centra för sjukdomskontroll och förebyggande behandling (CDC) av de 246.461 amerikanska kvinnorna infekterade med HIV 2004 rapporterade endast 534 att de endast hade sex med kvinnor.
Av dessa hade 91% åtminstone en annan viktig riskfaktor, typiskt injicerande drogbruk. En liknande studie fann att av en miljon kvinnliga blodgivare, inte en som identifierats som HIV-positivt rapporterat kön med en annan kvinna som sin enda riskfaktor.
Många av de undersökta fallen var inte bland kvinnor som exklusivt hade sexkvinnor men bland dem som smittades genom andra högriskaktiviteter, som sex med en bisexuell manlig partner. En studie från 2003 av CDC visade att bland 1349 HIV-positiva kvinnor undersökte 14% av vita kvinnor, 6% av de svarta kvinnorna och 6% av de spanska kvinnorna att de hade sex med en bisexuell partner.
Injektionsmissbruk bland HIV-infekterade kvinnor ansågs dessutom vara den primära infektionsvägen mellan 24% och 33% av fallen.
Fall av HIV-överföring bland WSW
Hittills har det bara funnits sex fall av HIV-överföring bland WSW, där andra högriskfaktorer inte lätt identifierades.
2003 fick en afroamerikansk kvinna förvärvad hiv från hennes kvinnliga partner efter kraftfullt sex med delade sexleksaker. Genotypisk testning bekräftade en genetisk matchning med partnerens virus. Båda kvinnorna hade rapporterat att deras förhållande var monogamt och att det varken hade sex med en man.
Eftersom det inte fanns några tecken på att injicera narkotikamissbruk, drogs slutsatsen att den kraftfulla användningen av sexleksaker resulterade i överföring genom blodtunna kroppsvätskor.
Eftersom den hiv-positiva partnern var på antiretroviral behandling (ART) trodde kvinnorna att risken för överföring var osannolik och inte övervägde att använda skyddande barriärer, såsom dentala dammar eller kondomer.
I mars 2014 rapporterades liknande fall av CDC, där en 46-årig Texas-kvinna hade "sannolikt förvärvat" HIV genom sex med sin 43-årige hiv-positiva kvinnliga partner. Genetisk testning visade en 98% matchning med sin partners virus, medan ett antal riskfaktorer som kunde ha bidragit till infektion uteslutes.
Precis som i det tidigare meddelade båda kvinnorna att de sällan använde skyddande barriärer under sex och att deras sexuella kontakt var "grov för att framkalla blödning". Vidare sägs partnerna ha haft oskyddad sex under menstruationen.
I motsats till 2003-fallet hade den hiv-positiva partnern slutat ta emot ART nästan två år tidigare, vilket tyder på att hennes förhöjda virala belastning potentierade en större sannolikhet för HIV-överföring. Vid starten av behandlingen hade kvinnan dessutom kraftig viktminskning och esofageal candidiasis, vars senare är en av CDC: s definitioner av AIDS.
När man tittar på dessa faktorer i sin helhet är det tydligt att sammanslagningen av dessa faktorer skapat något av en "perfekt storm" för infektion, varigenom sönderdelade eller skadade slemhinnor i könsorganen eller rektum kan ge lätt tillgång till HIV.
Hiv-förebyggande bland WSW
Medan nuvarande bevis tyder på att risken för överföring är extremt låg i WSW utan några andra riskfaktorer, anses förebyggande ändå vara avgörande. Detta är särskilt sant för kvinnor som antingen har sex med en hiv-positiv kvinnlig partner eller är osäker på partnerens serostatus. Potentiella riskfaktorer inkluderar:
- Dela av köksleksaker
- Fisting, särskilt om det finns blodexponering
- Oralsex
För att säkerställa minimal risk rekommenderas användning av kondomer, fem-dom och dentala dammar, särskilt vid menstruation.
Vidare är en förhöjd virusbelastning i HIV-infektionspartnern, oavsett om den behandlas eller obehandlad, korrelerad med potentiellt högre risk. Därför betraktas behovet av för tidig testning och behandling som nyckeln till förebyggande. Detta är särskilt viktigt för serodiscordant par, i vilka en partner är HIV-positiv och den andra är HIV-negativ. Aktuell forskning tyder starkt på att HIV-infekterade personer med en odetekterbar virusbelastning är 96% mindre benägna att överföra HIV till en oinfekterad partner, en strategi som kallas behandling som förebyggande (TasP).
Det rekommenderas också att screening för sexuellt överförbara sjukdomar utförs eftersom sådana infektioner ytterligare kan öka sårbarheten hos vaginala slemhinnor.
