Eftersom det finns tre olika riskkategorier av ny diagnostiserad prostatacancer, varierar låg, mellanliggande och högoptimal behandling. I allmänhet är vårt tillvägagångssätt att rekommendera aktiv övervakning till lågriskpatienter, fröimplantat till män med mellanriskrisk och ett fröimplantat plus ytterligare terapi till män i högriskkategorin. Dessa beslut grundade sig på forskning som jämförde resultaten mellan de olika behandlingarna.
Kirurgi eller strålning?
Men många experter är oense. Traditionellt presenteras bara två typer av terapeutiska alternativ, kirurgi eller strålningsstrålning av kirurger och strålterapeuter, de läkare som generellt hanterar män med prostatacancer. Aktiv övervakning eller radioaktiva frön, även känd som brachyterapi, lämnas ofta utanför diskussionen.
I åratal har fokus varit på debatten mellan kirurgi och strålning, frågan är: "Är ett alternativ bättre?" Och med "bättre" menar vi: vilken behandling har de högsta botthastigheterna och den lägsta effekten på urin och sexuell funktion?
Det har länge blivit misstänkt att kirurgi och strålning har liknande resultat, men kvalitet vetenskapliga jämförelser för att avgöra om man är något bättre än den andra har saknats. Därför har både patienter och läkare åberopat känslomässigt och personligt resonemang över informerat, rationellt beslutsfattande.
Men män som söker svar är nu välsignade med en nyskapande ny utveckling – publicering av en head-to-head, randomiserad klinisk studie som jämför kirurgi, strålning och aktiv övervakning.
Randomiserade försök är speciella eftersom de svarar på en specifik fråga prospektivt, verkställer eliminering av fördomar, ett genomgripande problem med retrospektiva försök (mer än nittiofem procent av försöken som jämför kirurgi och strålning är retrospektiva).
Anledningen till att det finns så få prospektiva försök är att forskare måste hitta patienter som är villiga att få sin behandling slumpmässigt utvald. I försöket som diskuteras nedan måste männen figurativt "rita sugrör" för att bestämma vem som skulle genomgå operation, strålning eller övervakning i en process som kallas "randomisering". Många retrospektiva studier finns redan för att försöka jämföra resultaten av strålning och operation. De förorenas emellertid av många störande faktorer, ett exempel är patienternas ojämnålder. Vanligtvis tilldelas yngre män till operation och äldre män behandlas med strålning.
Jämförelser som dessa är orättvisa eftersom det är välkänt att yngre män har bättre resultat oavsett vilken typ av behandling som administreras. Hittills, eftersom de enda "vetenskapliga uppgifterna" har varit retrospektiva data som härrör från ojämlika grupper, har läkare varit fritt att välja vilken retroaktiv studie som stöder deras personliga fördomar för att försvara den position som en behandling är överlägsen den andra.
Aktiv övervakning
Så varför har det inte funnits några potentiella data som jämför kirurgi, strålning och aktiv övervakning? För det första är sådana försök mycket dyra. Hundratals män behöver övervakas i över tio år.
För det andra är det svårt att hitta män som är villiga att dra rån för behandling. För det tredje, eftersom rättegångar tar så lång tid att mogna, kräver utformning av en sådan rättvisa visionär glans för att säkerställa att frågan som besvaras av rättegången fortfarande kommer att vara relevant 15 år i framtiden.
Så svår som randomiserade, är prospektiva försök att finansiera och utföra, de behöver desperat. Frånvaron av randomiserade försök leder nästan alltid till kontrovers och obeslutsamhet. Utan slutgiltig information slutar behandlingstillvalet för det mesta att drivas av ekonomiska överväganden – den behandling som betalar bäst blir den mest populära.
Så den senaste publiceringen av flera randomiserade studier som direkt jämför behandlingsresultaten för operation, strålning och aktiv övervakning är verkligen historisk. Dessa är landmärkehändelser som gör det möjligt för oss att äntligen veta den sanna bottenlinjen.I september 2016 publicerade New England Journal of Medicine en artikel med titeln "10-årsresultat efter övervakning, kirurgi eller radioterapi för lokaliserad prostatacancer". I den här försöket delades 1650 män slumpmässigt till aktiv övervakning, operation eller strålning och följde i tio år. Typen av män som deltog i försöket var typiskt för den genomsnittliga mannen som diagnostiseras med tidigt stadium sjukdom via PSA-screening. Deras medianålder var 62. Median PSA var 4,8.
Tre fjärdedelar av männen hade inget påtagligt vid sin digitala prostataundersökning och en fjärdedel hade en palpabel abnormitet. Något mer än tre fjärdedelar av männen var Gleason-poäng sex. En femtedel av männen var Gleason-poäng 7 och en av fyrtio män hade en hög Gleason-poäng på 8 till 10.
Efter att ha gått med i studien blev män tilldelade antingen omedelbar operation, omedelbar strålning eller aktiv övervakning. De som tilldelades övervakning hade regelbundet övervakat sin sjukdom så att behandlingen kunde initieras vid behov.
Under den efterföljande 10-års observationstiden genomgick ungefär hälften av männen på övervakning fördröjd behandling med kirurgi eller strålning. Intressant var att de flesta männen i övervakningen som valde behandling gjorde det för känslomässiga snarare än rationella skäl. Med andra ord bestämde de sig för behandling, även om det i de flesta fall inte fanns några bevis på att deras sjukdom utvecklades.
Alla tre behandlingsgrupperna övervakades för prostatacancerrelaterad dödlighet. Efter tio år fanns 17 dödsfall relaterade till prostatacancer spridda jämnt över de tre grupperna – en procentandel på 1 procent i varje grupp – medan 169 dödsfall inträffade från andra orsaker förutom prostatacancer. Nio av de 17 dödsfallen inträffade hos patienter som hade en baslinje Gleason-poäng på 7 eller högre. Dödlighet rapporterades hos 8 män med Gleason 6, men sedan denna försök designades för många år sedan, berodde diagnosen på slumpmässig biopsi istället för bildbehandling med multim parametrisk MR. Flera studier har tydligt visat att slumpmässig biopsi saknar högre grad av sjukdom mycket oftare än multivariametrisk MR.
Den viktigaste bortgången från denna försök var att
bland alla tre grupper var det ingen skillnad i dödligheten över 10 år.
Ta bort studien Så enligt denna nya och mycket tillförlitliga data förblir tioårsdödligheten statistiskt densamma om en patient väljer kirurgi, strålning eller aktiv övervakning. Vad sägs om livskvalitet? En följeslagareartikel till den som beskrivits ovan publicerades också i New England Journal på samma datum, rapportering av livskvalitetsresultat för var och en av de tre behandlingarna som rör sexuell och urinfunktion. När det gäller sexuell funktion var två tredjedelar av männen i studien potenta innan de fick behandling. Efter ett år var procentandelen män som behöll styrkan, det vill säga hade erektionerna "fasta för samlag", följande:
Aktiv övervakning = 49 procent
Yttre strålningsstrålning = 38 procent
- Radikal prostatektomi = 15 procent
- Ett år efter ombordstigning På studien frågades manarna också om närvaron eller frånvaron av urinläckage som kräver användning av dynor. En procent av männen rapporterade användningen av pads före studiens start. Problem som berodde på överdriven nattlösning var desamma i alla tre grupper och förblev så efter behandling. Efter ett år var andelen av de som använde pads:
- Aktiv övervakning = 4 procent
Yttre strålningsstrålning = 4 procent
- Radikal prostatektomi = 26 procent
- Kombinera resultaten av ovanstående två försök kan vi nu besvara frågan om vilken Behandlingen har högsta bottenhastighet med minst biverkningar?
- Kirurgi, strålning och aktiv övervakning har alla samma överlevnadsresultat, men aktiv övervakning kommer ut med minst biverkningar
. En nackdel att notera om den aktiva övervakningsarm i ovanstående försök var attcancerprogression, dvs förekomst av metastasering
var mindre utbredd hos männen som hade kirurgi eller strålning jämfört med männen som var på övervakning -13 mot 16 respektive 33 män. Om vi alltså helt och hållet ignorerar livskvaliteten och definierar "botemedel" som "fri från cancerframsteg", snarare än "överlevnad", är övervakningsgruppen något sämre än kirurgi eller strålningsgrupper utan skillnad mellan kirurgi och strålning . Som nämnts ovan var emellertid ett problem med tolkningsförsök som utformades för 15-20 år sedan att de litar på potentiellt föråldrad teknik. Cure priser för operation och strålning har förändrats väldigt lite, om någon, under de senaste 15 åren. Övervakningstekniken för män på aktiv övervakning har dock förbättrats avsevärt genom tillkomsten av noggrann bildbehandling med multim parametrisk MR. Modern bildbehandling minskar risken för att missa oförutsedd högkvalitativ sjukdom, ett vanligt problem i samband med övervakning som bygger på övervakning med slumpmässiga biopsier. Idag kan multi-parametrisk MR-teknik säkerställa korrekt kategorisering för att minska risken för eventuell cancerprogression för män som vill fortsätta aktiv övervakning.
Radioaktiva fröplantor
Ett annat väsentligt tekniskt genombrott har varit att man förstår att
radioaktivt fröimplantation
resulterar i högre härdningshastigheter än standard strålningsstrålning. I en annan nyligen publicerad landmärkeundersökning som jämförde resultaten av strålning ensam mot strålning plus ett fröimplantat, visade sig härdningshastigheterna med fröimplantation vara väsentligt högre. Alla män i denna försök hade ogynnsamma typer av mellantrisk eller högrisk prostatacancer.Fem år efter behandling var härdningshastigheten för strålning enbart 84 procent medan härdningshastigheten för strålning en nd frön var 96 procent. Efter nio år var fördelen för frön ännu starkare. Utan frön var härdningshastigheten endast 70 procent medan 95 procent av männen som fick kombinationen av strålning plus frön förblev härdade.
Det är uppenbart att fröimplantat ökar väsentligt till botemedel. Det finns ytterligare ett nytt prov som undersöker hur fröimplantat kostar allt själv, utan strålningsstrålning alls. Denna studie studerade 558 män randomiserade mellan strålning plus frön kontra frön ensam. Den genomsnittliga Gleason-poängen var 7 och PSA var i allmänhet mindre än 10. Fem år efter behandlingen var härdningshastigheten identisk i respektive grupper 85 respektive 86 procent.Långsiktiga biverkningar var dock mindre med frön ensamma, 7 procent mot 12 procent av männen som fick kombinationen. Denna försök visar att strålning som läggs till frön är onödig och mer giftig än fröstrålning som ges av sig själv. Tolka data
Vad ska du som patient ta bort från dessa data? Med tanke på de tre kategorierna av prostatacancer, för de som passar profilen, är aktiv övervakning överlag det bästa inledande steget för män med lågrisksjukdom. Den har minst biverkningar och samma dödlighet som de som väljer kirurgi eller strålning. Nu när vi har ett korrekt sätt att skanna dessa män för högkvalitativ sjukdom med multi-parametrisk MR, blir aktiv övervakning ett ännu mer attraktivt alternativ.
Män med mellanliggande och högrisk prostatacancer ska behandlas med ett fröimplantat. Behovet av kompletterande strålningsstrålning bör allvarligt ifrågasättas. Nu med trovärdiga data för att stödja dessa mindre invasiva tillvägagångssätt kan både osäkerheten och störningen kring behandlingsvalet lindras avsevärt.
