När en person har stroke, beror den bästa behandlingen (både akut terapi och terapi för att förhindra en annan stroke) av det som orsakade stroke. Så det är kritiskt viktigt för läkare att klämma ner den bakomliggande orsaken till stroke.
Tyvärr, upp till 40 procent av amerikaner som har stroke hamnar i klassificeringen av kryptogen stroke, vilket innebär att även efter en fullständig medicinsk utvärdering är orsaken till deras stroke fortfarande okänd.
Utan att veta orsaken kan den optimala behandlingen av sin stroke endast baseras på gissning.
Forskare har under flera år försökt förstå vilka medicinska tillstånd som sannolikt kommer att orsaka stroke utan att lämna ett tydligt fotavtryck, det vill säga vilka medicinska förhållanden som mest sannolikt producerar kryptogena slag. De två synderna som har uppmärksammats mest är patent foramen ovala (PFO) och förmaksfibrillering. Att bestämma om en PFO sannolikt kommer att vara orsaken till en kryptogen stroke har visat sig svår och kontroversiell.
Mindre kontroversiell är den fara som orsakas av förmaksflimmer. Stroke, den mest fruktade komplikationen av förmaksflimmer, är alltför frekvent hos patienter som har denna arytmi. Och det framgår nu att förmaksflimmer kan vara en mycket vanlig orsak till kryptogen stroke än vad vi tidigare insett.
Atriell fibrillation och kryptogen stroke
Medan det ofta orsakar betydande symtom (som hjärtklappning och ljushårhet) kan episoder av förmaksflimmer också förekomma utan att ge några symptom alls. I dessa fall kan varken patienten eller läkaren ha någon aning om att förmaksflimmer uppträder. Det blir nu allt tydligare att sådana episoder av "subklinisk" (det vill säga okänt) förmaksflimmer är en viktig orsak till kryptogen stroke.
CRYSTAL-AF-studien, som försökte mäta hur ofta subklinisk förmaksflimmer kan vara ansvarig för kryptogena stroke, tittade på 414 personer som hade tidigare kryptogena stroke. Utredare implanterade en liten, subkutan hjärtmonitor – Reveal-enheten (Medtronic, Inc.) – i dem som kan övervaka en persons hjärtrytm i upp till tre år.
Vid slutet av studien visade sig 30 procent av patienterna med implanterade hjärtmonitorer ha episoder av tidigare ointuserad atrieflimmering. Däremot identifierades i en kontrollgrupp av 220 patienter vars kryptogena slag utvärderades utan sådan långvarig hjärtövervakning episoder av förmaksflimmer i mindre än två procent.
Detta föreslår två nya saker om förmaksflimmer och kryptogen stroke. För det första är subklinisk förmaksfibrillation förmodligen ansvarig för mycket fler fall av kryptogen stroke än vad vi tidigare känt. För det andra kan långvarig hjärtövervakning vara nödvändig för att identifiera patienter som har detta problem. (Den genomsnittliga tiden som den implanterbara monitorn var på plats i denna studie innan förmaksflimmer upptäcktes var 84 dagar.)
Denna studie visar absolut inte att förmaksflimmer var ansvarig för kryptogena stroke hos alla dessa patienter, och det visar inte heller att man använder anti-koagulationsmedel skulle förbättra deras resultat.
Långsiktiga randomiserade utfallsprov ska vara nödvändiga för att definitivt visa dessa saker. Men vi vet att personer med kryptogen stroke har stor risk för återkommande stroke, att förmaksflimmer ökar risken för stroke, och att anti-koaguleringsterapi minskar risken för stroke vid förmaksflimmer. Med dessa fakta i åtanke placerades 97 procent av patienterna i CRYSTAL-AF-studien som identifierades som subklinisk atrieflimmer på anti-koagulationsmedel av sina läkare.
Långvarig hjärtövervakning
Baserat på vad vi känner till idag bör långvarig hjärtövervakning åtminstone övervägas hos patienter som har haft kryptogen stroke, speciellt om deras läkare skulle ändra sin behandlingsrekommendation baserat på resultatet av sådan övervakning .
Långvarig hjärtövervakning är ganska genomförbar i rutinmässig klinisk praxis. Slitstarka hjärtmonitorer kan nu användas i upp till 30 dagar, en övervakningstid som visat sig identifiera en stor del av patienterna med subklinisk förmaksflimmer. Och långsiktiga implanterbara hjärtmonitorer – de som används i CRYSTAL-AF-studien samt mycket små "nästa generation" -modeller-finns tillgängliga för klinisk användning.
Om du eller en älskad har haft kryptogen stroke och om din läkare skulle ändra din behandling beroende på om förmaksfibrillering diagnostiseras eller inte, bör du prata med läkaren om möjligheten till långvarig hjärtövervakning.
