Långtidsförlust för sköldkörtelpatienter: Hormonala faktorer

Kent Holtorf, MD har en lång historia att arbeta med patienter som har hormonavvikelser – inklusive sköldkörtel, binjur och reproduktiva hormoner. Han driver Holtorf Medical Group i Kalifornien, där han specialiserar sig på komplexa endokrina dysfunktioner, inklusive hypotyreoidism, binjurinsufficiens och insulinresistens.

Dr. Holtorf har arbetat med ett antal patienter – varav många har en underaktiv sköldkörtel – som har haft svårt eller till synes omöjligt att gå ner i vikt.

Vad han upptäckte är att medan det finns många faktorer som är inblandade i oförmågan att gå ner i vikt, nästan alla överviktiga och överviktiga patienter som han behandlar har påtagliga metaboliska och endokrinologiska dysfunktioner som är viktiga bidragande till viktproblemen hos dessa patienter. I synnerhet har Dr. Holtorf, baserat på en del av den senaste forskningen, fokuserat på att utvärdera två viktiga hormoner – leptin och reverse T3 (rT3) – och behandla eventuella identifierade oegentligheter för att hjälpa sina patienter att gå ner i vikt.

Jag är glad att kunna föra dig denna intervju med Dr. Kent Holtorf och diskutera hans metoder för att hjälpa sköldkörtelpatienter uppnå långsiktig viktminskning.

Mary Shomon: Du har sagt att du tycker att två viktiga hormoner – leptin och omvänd T3 – spelar en nyckelroll för att reglera vikt och metabolism. Kan du berätta lite om leptin, först och vad det har att göra med viktminskning utmaningar?

Kent Holtorf, MD: Hormon leptin har visat sig vara en viktig regulator av kroppsvikt och metabolism. Leptin utsöndras av fettceller och nivåerna av leptin ökar med ackumulering av fett. Den ökade leptinsekretionen som uppträder med ökad vikt matar normalt tillbaka till hypotalamus som en signal om att det finns tillräckliga energikällor (fett).

Detta stimulerar kroppen att bränna fett i stället för att fortsätta att lagra överflödigt fett, och stimulerar sköldkörteln frisättande hormon (TRH) för att öka thyroidstimulerande hormon (TSH) och sköldkörtelproduktion. Studier visar dock att majoriteten av överviktiga personer som har svårt att gå ner i vikt har olika grad av leptinresistens, där leptin har en minskad förmåga att påverka hypotalamus och reglera metabolismen. Detta leptinresistens resulterar i hypothalamusavkännande svält, så flera mekanismer aktiveras för att öka fettbutikerna, eftersom kroppen försöker vända det upplevda tillståndet av svält.

De mekanismer som aktiveras inkluderar minskad TSH-sekretion, en undertryckt T4 till T3-omvandling, en ökning i omvänd T3, en ökning av aptiten, en ökning av insulinresistens och en inhibering av lipolys (fettfördelning).

Dessa mekanismer kan delvis bero på en nedreglering av leptinreceptorer som uppträder med en förlängd ökning av leptin.

Resultatet? När du är överviktig under en längre tid blir det allt svårare att gå ner i vikt.

Mary Shomon: Du har sagt att du tycker att leptinhalter över 10 kan motivera behandling. Kan du förklara lite mer om leptinnivåer? Kent Holtorf, MD:

De flesta patienter med undervikt eller normalvikt kommer att ha leptinhalter under 10, även om de flesta större laboratorier använder ett referensintervall på 1 till 9,5 för män och 4 till 25 för kvinnor. (Det måste komma ihåg att detta intervall omfattar 95% av de så kallade normala människorna och innehåller många som är överviktiga.) Nästan alla patienter med hälsosam vikt kommer att ha en leptin mindre än 10. Mary Shomon:

Hur behandlar du leptinresistens i din övning?

Kent Holtorf, MD: Behandling kan vara inriktad på att behandla den förhöjda leptin-leptinresistensen. En förhöjd leptin indikerar emellertid också att TSH är en opålitlig markör för vävnadssköldkörtelnivåer, eftersom TSH ofta undertrycks tillsammans med signifikant minskad T4-till-T3-omvandling.

Kort sagt, om din leptin är förhöjd, har du minskat vävnadssköldkörtelnivån. Dessutom är nästan alla diabetiker leptinresistenta, vilket har visat sig minska T4-till-T3-omvandlingen hos diabetiker med så mycket som 50% utan en ökning av TSH vilket gör det mycket svårt för typ II-diabetiker att gå ner i vikt. Eftersom det finns en dålig T4-till-T3-omvandling är tidsbestämd T3 den optimala behandlingen – även om T4 / T3 kombinationsmedicin som naturligt torkad sköldkörtel (NDT) kan användas.

Vi kontrollerar vilande metabolisk frekvens (RMR) hos våra patienter, och intressant är att de med förhöjda leptinhalter som indikerar leptinresistens har RMR som konsekvent är under normala. Dessa patienter brinner ofta 500 till 600 kalorier mindre

varje dag än någon med lika kroppsmassa.

För att få en rimlig chans att gå ner i vikt kan dessa patienter antingen försöka minska kalorierna med 500 till 600 kalorier om dagen (bara för att fortsätta att gå ner i vikt), träna en timme eller två om dagen (bara för att fortsätta att vinna vikt) eller normalisera sköldkörteln och ämnesomsättningen.

Människor är en mycket framgångsrik art eftersom vi kan lagra energi (fet) mycket bra. Det finns många mekanismer att gå ner i vikt och leptinresistens är bara en av dem, så vi använder ett system med flera system. Det finns ingen magisk kula, även om någon behandling kan ha en dramatisk effekt på en viss patient. Förutom att optimera sköldkörteln (kom ihåg att ge sköldkörtelhormon att gå ner i vikt är inte lämpligt, men det är inte det vi gör, här korrigerar vi en brist), Symlin (pramlintid) och / eller Byetta (exenatid) kan vara mycket effektiv för många. Human Chorion Gonadrotropin (HCG) är ett annat potentiellt alternativ som fungerar för vissa. Medan jag har funnit att antidepressiva Wellbutin (bupropion) inte fungerar bra för viktminskning, har en kombination av Wellbutrin och low-dose naltrexon (LDN) några överraskande bra resultat. Topamax (topiramat) är ett alternativ för vissa men tolereras inte alltid väl. Standard aptitdämpande medel, som ökar metabolism, kan användas, särskilt om RMR är låg. Mary Shomon:

Symlin och Byetta kräver vanligtvis flera injektioner per dag, vilket kan avskräcka vissa människor från att ta dem. Drogen kan ha några svåra biverkningar för vissa patienter – inklusive illamående, kräkningar och trötthet. Hur många av dina patienter har hittat dessa mediciner för svårt att fortsätta ta? Har du några tips som har hjälpt patienter att hantera dessa mediciner?

Kent Holtorf, MD:

Att ta ett subkutant skott flera gånger om dagen kan vara problematisk, men när patienter har bra resultat är det värt det för de flesta. Några tricks: För det första är vissa människor oroade över att medicinerna kräver kylning, men det är vanligtvis inte nödvändigt, eftersom dessa läkemedel är mycket stabila vid normala dagtemperaturer. Så det är inte ett problem att hålla det i din väska eller i skrivbordslådan.

Den största biverkningen är illamående, vilket förekommer hos cirka 25% av patienterna. För det mesta är det mildt och minskar med fortsatt användning, men några patienter kan inte tolerera det. För Byetta rekommenderar jag att du börjar med en 5 mcg injektion före måltiden. Vissa patienter börjar med ett halvt skott under de första dagarna (bara trycker kolven halvvägs). Illamående hos vissa människor kan bero på ökad produktion av magsyra, så Zantac (ranitidin) eller protonpumpshämmarmedicin – som Prilosec (omeprazol), Prevacid (lansoprazol) eller Nexium (esomeprazol) till exempel – kan var hjälpsam. Det finns ett en gång i veckan i FDA-godkännandeprocessen, vilket har visat sig ha reducerade biverkningar såväl som den ökade bekvämligheten.Mary Shomon:

Du har nämnt att för vissa patienter har du dem som tar upp till 10 mcg injektion av Byetta tre gånger dagligen, med måltider. Vad är den optimala behandlingsnivån för Symlin?Kent Holtorf, MD:

Illamående är mindre vanligen en biverkning av Symlin jämfört med Byetta, så det är föredraget för vissa patienter. För Symlin är den optimala dosen 120 mikrogram, tre gånger per dag. Både Byetta och Symlin har mycket låga risker för hypoglykemi såvida du inte är på insulin eller på en sulfonylurinmedicin för diabetes.

Mary Shomon:Du känner också att omvänd T3 är ett problem. Kan du berätta lite om omvänd T3?

Kent Holtorf, MD:T4 kan antingen omvandlas till T3, det aktiva hormonet som har en metabolisk effekt, eller att vända T3, som är den inaktiva formen av T3, och faktiskt blockerar effekterna av T3. Läkare – inklusive endokrinologer – lär att omvänd T3 bara är en inaktiv metabolit, men studier visar att det har potenta antityroid effekter. I själva verket har det visat sig vara en mer potent hämmare av sköldkörtel effekt än PTU, en medicin som används för hypertyreoidism. Omvänd T3 korrelerar omvänd med intracellulära T3-nivåer, så det är också en markör för vävnadshypotyroidism, med högre nivåer (eller lägre fri T3 / RT3-förhållande) som indikerar en mer signifikant brist.

Mary Shomon:Varför känner du dig omvänd T3 spelar en roll för att det blir svårt för vissa sköldkörtelpatienter att gå ner i vikt?

Kent Holtorf, MD:Den omvända T3 produceras i tider av stress eller svält för att minska ämnesomsättningen och med kronisk stress eller dieting kan RT3 förbli förhöjd, undertryckande vävnadssköldkörtelaktivitet och metabolism. Människor på kronisk diet – eller de som förlorar betydande mängder av vikt – kommer att ha en lägre metabolism än en person med samma vikt och muskelmassa som inte hade förlorat betydande vikt eller drastiskt dieten i det förflutna. Detta visades i en studie av Leibel som publicerades i tidskriften

Metabolismmed titeln "Minskade energikrav hos nedsatta patienter". Denna studie jämförde den basala metaboliska hastigheten hos individer som hade förlorat signifikant vikt till de av samma vikt som hade inte förlorat betydande vikt i det förflutna. Författarna fann att de som hade dietat och förlorat vikt tidigare hade i genomsnitt en 25% lägre metabolism än kontrollpatienterna som inte hade förlorat signifikant vikt.

Alla de tränare och hälsoguruer som aldrig hade ett viktproblem som berättar att du gör precis som de gör inser inte vilken nackdel det är för människor som har haft ett långsiktigt viktproblem. Naturligtvis skulle även dessa tränare inte ens kunna behålla sin vikt med en metabolism som är 20 till 40% under normal.Vi testar den vilande metaboliska frekvensen i våra sköldkörtelpatienter och finner den inversely korrelerar med omvänd T3. Ju högre omvänd T3, desto lägre metabolism, med många sådana individer som har en metabolism som är 20-40% lägre än förväntat för sitt kroppsmassindex (BMI). Ingen tror hur lite de äter, och de är gjorda för att känna sig som misslyckanden – trots att allting är rätt. Till dess att deras metaboliska abnormiteter behandlas, kommer kost och motion säkert att misslyckas med att uppnå långsiktig framgång.Mary Shomon:Vid vilken tidpunkt anser du omvänd T3 för hög och kräver behandling?

Kent Holtorf, MD:

Precis som allt annat i medicin är det ett kontinuum, men friska individer är vanligtvis under 250 pg / ml och borde ha ett fritt T3 / omvänt T3-förhållande större än 1,8 om fri T3 är i ng / dl eller 0,018 om fri T3 är i pg / ml.

Mary Shomon:Hur behandlar du vanligtvis förhöjda motsatta T3-nivåer?

Kent Holtorf, MD:Ju högre motsatsen T3 är, desto mer ineffektiva T4-förberedelser kommer att vara. T4 / T3-kombinationer är signifikant bättre än T4-bara preparat, såsom Levoxyl och Synthroid, men för de högre nivåerna är rakt tidsutlöst T3 optimalt.

Mary Shomon:Vilka dietary and lifestyle ändringar rekommenderar du tillsammans med dessa medicinska tillvägagångssätt?

Kent Holtorf, MD:De flesta patienter som kommer in har varit på många dieter och livsstilsförändringar och de är i allmänhet mycket kunniga på det området. Lågkolhydratdieter kommer att undertrycka sköldkörtelfunktionen och öka omvänd T3 mer än jämförbara kaloriereduktioner med tillräckliga kolhydrater, så medan en lågkolhydratdiet kan resultera i initial viktminskning, är patienter benägna att återta vikt om inte omvänd T3-fråga är adresserat.

Mary Shomon:Kan du ge oss en känsla av de viktminskningsresultat du har med sköldkörtelpatienter som efter testning visar leptinresistens och högt omvänd T3 och börjar dina behandlingar för dessa tillstånd?

Kent Holtorf, MD:Vi försöker undersöka och behandla så många dysfunktioner och suboptima metaboliska tillstånd som vi kan. Vi har haft framgång med ett stort antal individer, från dem som behöver förlora några pund till dem som är över hundra eller mer pounds överviktiga. De mest tillfredsställande är de människor som förlorar 50 till 100 pund eller mer. Det förändrar sina liv helt.

Vi ser också fler patienter som kommer in efter gastrisk bypass – de som inte heller har gått ner i vikt eller har fått mycket eller hela sin vikt tillbaka. De flesta har sköldkörtelnivåer med låg vävnad såväl som signifikant leptinresistens. De kan också ha ett tillväxthormonbrist också.Vi hade en person som åt 800 kalorier om dagen efter att ha haft gastrisk bypass och hon fortsatte att öka. Ingen trodde det var allt hon äter förrän de satte henne på sjukhuset och övervakade hennes matintag. De insisterade på att hennes sköldkörtel var bra, eftersom hon hade en normal TSH, T4 och T3. När vi kollade hennes omvända T3, var det dock över 800 och hennes leptin var 75. Vi kontrollerade hennes metaboliska takt och det var 45% under normal. Att banta ensam skulle naturligtvis aldrig fungera med en sådan patient.

Dessutom kan toxiner som bifenyl-A blockera sköldkörtelreceptorerna överallt i kroppen förutom hypofysen, som har olika receptorer. På grund av den allestädes närvarande naturen hos dessa toxiner tror jag att alla har en relativ brist på sköldkörtelaktivitet som inte upptäcks av TSH. Människor skyller på matintag och brist på motion för fetmaproblemet i detta land, men jag tror att ett stort problem är sköldkörteln och störande toxiner, liksom stress.Dessutom visar dieting att inte bara reducera T4-till-T3-omvandlingen och öka omvänd T3, men det visar också att antalet perifera sköldkörtelreceptorer minskas – men igen, inte i hypofysen – så samma mängd av sköldkörtel har mindre effekt, men TSH är oförändrad. Detta exemplifierar vikten av klinisk och målvävnadsbedömning vid bestämning av total sköldkörtelaktivitet hos en individ. Kvinnor har också färre sköldkörtelreceptorer än män, vilket gör dem mer känsliga för små minskningar i serumhalter av sköldkörtelhormoner.

Mary Shomon:

Kontrollera du också fastande glukos- och insulinnivåer och / eller gör glukostolerans tester med dina patienter som är överviktiga och har svårt att gå ner i vikt?

Kent Holtorf, MD:

Vi gör fastande glukos och fastande insulin samt Hemaglobin A1C (HA1C) tester för att leta efter relativ insulinresistens, inte bara titta på de vanliga "normalerna". Ett annat viktigt lab att få är sexhormon bindande globulin (SHBG). Det stimuleras i levern som svar på sköldkörtelhormon och östrogen, så det kan vara en användbar markör för vävnadsnivå av sköldkörtel.

I en premenopausal kvinna bör nivån vara över 70. Om inte, är det en bra indikation på att det finns låga vävnadsnivåer av sköldkörtel. Detta är särskilt sant om kvinnan är på oral sköldkörteln ersättning, eftersom hennes lever kommer att ha mycket högre sköldkörtelnivåer än resten av vävnaderna, tack vare första metabolism. Således, om SHBG är låg, är resten av kroppen låg sköldkörtel.(Obs! Det här testet är inte användbart om en kvinna har oral östrogenutbyte, eftersom det kommer att öka SHBG på grund av hög östrogenhalt i levern. Testet är korrekt för kvinnor som använder transdermala östrogenpreparat.) Diabetes och polycystiskt äggstockssyndrom (PCOS) undertrycker också SHBG, på grund av de undertryckta intracellulära T3-nivåerna som ses under dessa betingelser. Om du också kontrollerar din SHBG innan du går på sköldkörtelns ersättning och ser liten förändring med behandling, är det en indikation på att du har sköldkörtelmotstånd. Du vill också kolla följande:

insulinliknande tillväxtfaktor 1 (IGF-1)insulinliknande tillväxtfaktorbindande protein 3 (IGFBP3)

dehydroepiandrosteron (DHEA)

testosteron

luteiniserande hormon (LH)

• follikelstimulerande hormon FSH)urinjod
• kortisol
• adrenokortikotropiskt hormon (ACTH)
• C-reaktivt protein (CRP) – inflammation minskar TSH och ökar rT3
• homocystein – en markör för lågt sköldkörtel och låga B-vitaminer
• lipider – högt kolesterol är en markör för låg sköldkörtel och höga triglycerider är en markör för insulinresistens.
• järn och ferritin-ferritin krävs för att aktivera sköldkörteln. Så många symptom som människor antyder till anemi med lågt ferritin beror faktiskt på sköldkörtelaktivering med låg vävnad
• D-vitamin – bör vara större än 80
• sköldkörtelperoxidasantikroppar (TPO) och antithyroglobulinantikroppar – en intressant studie gjorde sköldkörtelbiopsier hos personer som var trötta och fann att trots att de inte hade några bevis på TPO eller antithyroglobulinantikroppar hade de flesta sköldkörtelinflammation och svarade symptomatiskt på sköldkörteln ersättning även genom sköldkörtelnivåerna var i normala intervall ≥ serotoninivå – det finns ofta en låg eller låg normal serotoninnivå w med lågt sköldkörtel eftersom serotoninproduktionen är undertryckt med lågt sköldkörtel och antidepressiva läkemedel kommer ofta inte att fungera om T3-nivåerna är suboptima. De deprimerade patienterna har generellt en låg normal TSH och hög normal T4, en hög eller hög normal omvänd T3 och en låg -normal T3. Många läkare kommer att kontrollera TSH och T4 och övertyga om att patienten är hög normal sköldkörtel (baserat på lågänden TSH och high end T4) men de har faktiskt mycket låga cellulära T3-nivåer (som demonstreras av deras låga T3 / rT3-förhållanden) . Dessa patienter svarar ofta mycket bra på T3-tillskott. Att ge receptbelagt naturligt serotonin antingen oralt eller genom injektion kan också vara mycket effektivt hos behandlingsresistenta patienter (de som inte svarade eller svarade dåligt på mediciner) utan de vanliga biverkningarna av antidepressiva medel.
• Mary Shomon:
• Om någon har förhöjt blodsocker som indikerar insulinresistens – men inte full diabetes – lägger du dem på Glucophage (metformin) förebyggande?
• Kent Holtorf, MD:
• Ja, det är ingen mening att vänta tills någon har diabetes för att använda metformin eller andra ingrepp. Vi använder också kosttillskott, vår favorit är GlucoSX. Medan metformin var grundstenen för insulinresistens, har vi vanligtvis omgått metformin och fortsatte rätt till Byetta och Symlin på grund av den mycket större potentialen för viktminskning.
• Mary Shomon:
• Många sköldkörtelpatienter har frågat mig om HCG (human chorionic gonadotropin) behandlingar för viktminskning, inklusive receptbelagda injektioner och sublinguals, och över-the-counter homeopatiska sublinguella former av HCG. Jag har personligen träffat ett antal kvinnor som var hypotyroid, vägde över 200 kg och fortsatte HCG-behandlingar och förlorade 25 eller mer pund under en 40-dagars behandling med HCG. Jag vet mer och mer läkare som börjar använda det. Vad är dina tankar om detta som en viktminskning behandling alternativ?
• Vi har funnit HCG effektiv för många kvinnor. Vi har hittat receptbelagda HCG-injektioner som är mycket effektivare än sublinguella HCG- eller HCG-krämer. Dessutom, eftersom du måste ge en mycket högre dos sublinguellt och transdermalt – på grund av minskad absorption – är det mycket billigare att göra som en liten subkutan injektion.

Kent Holtorf, MD är grundare av Holtorf Medical Group i Kalifornien.