Det är känt att personer med reumatoid artrit (RA) har ökad risk för sjuklighet och dödlighet från hjärt-kärlsjukdomar – en risk som sägs vara jämförbar med den hos personer med diabetes typ 2. Hos personer med reumatoid artrit finns det en ökad risk för tyst hjärtinfarkt (hjärtinfarkt) och plötslig död. Förekomsten av hjärtinfarkt är mer än två gånger högre hos personer med reumatoid artrit jämfört med den allmänna befolkningen.
Kausala sambandet mellan kardiovaskulär sjukdom och reumatoid artrit är komplex och verkar vara relaterad till flera faktorer. Traditionella kardiovaskulära riskfaktorer (t ex hypertension, fetma, rökning, diabetes, högt kolesterol) liksom rheumatoid artrit-svårighetsmarkörer är bidragande.
Kardiovaskulär risk i reumatoid artrit: Vad vi vet
I många år har forskare studerat föreningen och om tillräcklig uppmärksamhet ägnas åt kardiovaskulära riskfaktorer hos personer med inflammatoriska typer av artrit. Det har även sagts att reumatoid artrit själv är en oberoende riskfaktor för hjärt-kärlsjukdom. Resultat som forskare har avslöjat inkluderar:
- Det finns en överdriven risk för kardiovaskulär sjukdom som uppträder tidigt i sjukdomsförloppet av reumatoid artrit, vilket kanske kan föregå sjukdomsutbrottet.
- Inflammation spelar en nyckelroll i hjärt-kärlsjukdom.
- Människor med reumatoid artrit verkar ha accelererad ateroskleros, som i sig anses vara ett inflammatoriskt tillstånd. Det kan vara att den inflammatoriska processen med reumatoid artrit tillsammans med ett överskott av proinflammatoriska cytokiner bidrar till bildandet av plack.
- Den autoimmunmedierade inflammationen av reumatoid artrit bidrar till ökad endoteldysfunktion, oxidativ stress och aktivering och migrering av leukocyter (vita blodkroppar) i blodkärlen. Vidhäftningen av leukocyter till vaskulär endotel är den karakteristiska egenskapen hos den inflammatoriska processen.
- Systemisk inflammation i samband med reumatoid artrit i kombination med kardiovaskulära riskfaktorer som är förknippade med livsstil kan bidra till överdriven kardiovaskulär sjukdom vid reumatoid artrit.
Varför är anslutningen så viktigt?
Ungefär hälften av alla dödsfall hos personer med reumatoid artrit är associerad med hjärt-kärlsjukdom. Kardiovaskulär mortalitet ökas med 50 procent och risken för kardiovaskulär sjukdom ökas med 48 procent bland de med reumatoid artrit jämfört med den allmänna befolkningen (Avina-Zubieta).
Människor som har haft reumatoid artrit under lång tid, de med extra artikulära manifestationer (dvs. påverkar mer än bara lederna), liksom de med reumatoid faktor och anti-CCP (autoantikroppar) har den högsta risken för kardiovaskulär dödlighet . Att hantera risken är väsentlig.
EULAR-rekommendationer för hantering av kardiovaskulär risk i RA
År 2009 samlade EULAR (European League Against Rheumatism) en arbetsgrupp för att lägga fram rekommendationer för hantering av kardiovaskulär risk hos personer med reumatoid artrit. Rekommendationerna uppdaterades 2015/2016.
Det finns tre övergripande principer som tillhandahålls av EULAR – och av 10 rekommendationer erbjuds, är en ny och sex ändrade från 2009 års version.
Övergripande principer:
1) Läkare måste vara medvetna om den högre risken för hjärt-kärlsjukdom hos personer med reumatoid artrit jämfört med den allmänna befolkningen.
2) Rheumatologen bör se till att riskhantering för kardiovaskulär sjukdom utförs hos patienter med reumatoid artrit och andra inflammatoriska gemensamma sjukdomar.
3) Användning av NSAID (icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel) och kortikosteroider bör ske enligt specifika rekommendationer från EULAR och ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society).
De 10 rekommendationerna inkluderar:
1) Sjukdomsaktiviteten bör kontrolleras optimalt vid reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit för att minska risken för hjärt-kärlsjukdom.
2) Kardiovakulär sjukdomsriskbedömning rekommenderas för patienter med reumatoid artrit, ankyloserande spondylit eller psoriasisartrit minst en gång vart femte år och eventuellt efter någon större förändring av behandlingen.
3) Riskbedömning för kardiovaskulär sjukdom hos personer med reumatoid artrit, ankyloserande spondylit eller psoriasisartrit bör utföras enligt nationella riktlinjer och SCORE CVD risk prediktionsmodellen om det inte finns några riktlinjer.
4) Kolesterol och kolesterol med hög densitet lipoproteinkolesterol bör användas vid bedömning av kardiovaskulär risk av reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit och lipider bör mätas när sjukdomsaktiviteten är stabil eller i eftergift. Non-fastande lipider är acceptabla.
5) Prognosmodeller för kardiovaskulär risk bör anpassas för personer med reumatoid artrit genom att multiplicera med 1,5.
6) Screening för asymptomatiska aterosklerotiska plack som använder ultraljud av carotid kan betraktas som en del av kardiovaskulär riskbedömning hos dem med reumatoid artrit.
7) Livsstil rekommendationer bör betona hälsosam kost, regelbunden övning och rökavbrott.
Riskhantering av kardiovaskulär sjukdom bör utföras enligt nationella riktlinjer för reumatoid artrit, ankyloserande spondylit och psoriasisartrit. Antihypertensiva medel och statiner kan användas som de är i den allmänna befolkningen.
9) NSAID bör ordineras med försiktighet för reumatoid artrit och psoriasisartrit, speciellt för personer med känd kardiovaskulär sjukdom eller kända riskfaktorer.
10) För långvarig behandling bör dosen av kortikosteroider hållas låga och ska avsmalna om remission eller låg sjukdom uppträder. Fortsättning av kortikosteroider bör regelbundet omprövas.
Forskningsresultat presenterade vid 2016 årliga ACR-mötet
Vid årsmötet vid American College of Rheumatology, som hölls i november 2016, fanns det minst tre studier som gällde kardiovaskulär risk vid reumatoid artrit. En av studierna (artikel ID: 664363 ACR Newsroom) konstaterade att över 15 år har personer med reumatoid artrit dubbelt risken för kardiovaskulära händelser som den allmänna befolkningen – en takt som liknar typ 2-diabetes.
En annan studie (artikel ID: 663451 ACR Newsroom) bedömde huruvida personer med aktiv reumatoid artrit men ingen känd hjärt-kärlsjukdom har bevis på hjärtinfarkt. De övervägde också om myokardinflammation svarade på behandling med DMARD (sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel). Forskare drog slutsatsen att det föreföll vara hjärtinfarkt och det verkade reagera på behandling med DMARDs.
Den tredje studien (artikel ID: 664367 ACR Newsroom) fokuserade på underhantering av hjärt- och kärlsjukdom hos personer med inflammatoriska gemensamma sjukdomar. Det drogs slutsatsen att trots att det finns tillgång till antihypertensiva och lipidsänkande läkemedel, föreskrivs ett mindre än optimalt antal patienter läkemedlen.
Bottom Line
För alltför länge har den ökade risken för hjärt-kärlsjukdom hos personer med reumatoid artrit blivit förbisedd och understyrd. Risken för högt blodtryck, fetma, rökning och dyslipidemi, tillsammans med den inflammatoriska processen som pågår i reumatoid artrit, bör inte ignoreras. Det finns ett behov av reumatologi- och primärvårdsläkare att arbeta för att kontrollera kardiovaskulära riskfaktorer och sjukdomsaktivitet i samband med reumatoid artrit.
Medan forskning har fokuserat på vikten av att hantera den kardiovaskulära risken i samband med reumatoid artrit, krävs ännu mer forskning. Väldefinierade behandlingsmål saknas fortfarande. Det finns fortfarande ett behov av mer definitiva riktlinjer för att effektivt minska risken för kardiovaskulär sjukdom hos personer med reumatoid artrit eller andra inflammatoriska gemensamma sjukdomar.
