Under de senaste 15 åren har det moderna tänkandet om hur man behandlar de tidiga stadierna av prostata metastaser förändrats. Olika studier visar att en minoritet av patienter med tidiga metastaser inte har omfattande mikroskopiska metastaser i mikroskop som tidigare trodde. Därför kan en minoritet män med mindre än fem metastaser fortfarande botas med aggressiv terapi med strålning eller kirurgi för att utrota metastaser.OligometastaserMöjligheten att vissa patienter med den tidiga metastasiska sjukdomen fortfarande är härdbara kallas
oligometastaser.
Härdigheten hos oligometastaser har visat sig med olika cancerformer, inklusive cancer av lungan, tjocktarmen, melanom och prostata. Vissa personer vars metastaser behandlades med kirurgi eller strålning har gått i långsiktiga remissioner (Del II i denna serie).Det är egentligen ganska lätt att administrera behandling till ett litet antal nodala eller benmetastaser. Strålning är i allmänhet lättare än kirurgi, men cancerlymfkörtlar är potentiellt avtagbara genom att göra en operation. Den begränsande faktorn är det avskräckande faktumet att behandlingen kan visa sig felfri om oupptäckta mikrometastaser verkligen existerar. Om det senare scenariot uppstår, kommer cancer att återfalla ner linjen när mikrometastaserna växer tillräckligt stora för att detekteras.Den andra oroen är att det finns risk för behandlingsinducerad bieffekter.
Men när strålning används skickligt och endast några få fläckar behandlas, är biverkningar vanligtvis svaga. Högst bör 4 eller 5 fläckar behandlas. Med större antal metastaser är sannolikheten för att ha mikrometastaser hög. En annan oro är att behandling av benmetastaser kan försämra benmärgs funktion, där immunsystemet ligger.
Omfattande strålning till benet är därför en mycket dålig idé. Om emellertid benmärgsområdet behandlas är litet, bör långsiktiga effekter på immunsystemet vara försumbar.
Oligometastaser är potentiellt härdbara men vi kan inte bestämma i förväg vilka oligometastatiska patienter som ska botas med aggressiv behandling. Trots att majoriteten av män med oligometastatisk sjukdom går in i en fullständig remission, förblir endast en minoritet av dem i befrielse permanent. Därför är det enda sättet att bota män som har härdbara oligometastaser med dagens teknik att administrera behandling till alla som är en potentiell kandidat. Protokoll för behandling av oligometastaser är beroende av strålning eller kirurgi för att utrota alla synliga sjukdomssjukdomar. Både intensitetsmodulerad strålterapi (IMRT) och stereotaktisk kroppsstrålningsterapi (SBRT) kan övervägas. IMRT har vanligen använts för att behandla oligometastaser som finns i lymfkörtlarna, medan SBRT är ett mer praktiskt (och möjligen effektivare) alternativ för behandling av benmetastaser. IMRT ges i små doser över 6-8 veckor, medan SBRT använder en högre dos administrerad i färre sessioner och är vanligtvis slutförd om 2 veckor eller mindre.
Den ökade effekten av SBRT kan bero på att de höga doserna av strålning som administreras under en kort tidsperiod inducerar en inflammatorisk reaktion som stimulerar patientens immunsystem.
Abscopal effekt
SBRT har visat sig aktivera både medfödda och adaptiva immunsvar. Studier har visat att även med en enda ablativ dos av strålning till tumören finns det en T-cell-primingeffekt i dräneringslymfetikerna. Detta T-cellsvar kan skapa en immunförmedlad antitumörfördel, där patientens immunförsvar sedan kan attackera cancer i andra delar av kroppen.
Användning av strålning på en plats som leder till krympning av cancer vid ett annat område i kroppen kallas "Abscopal Effect.". Hormonbehandling med Lupron tillsätts ofta till strålningen för att förbättra anticancer effekten. Lupron ger potentiellt två saker: För det första förstärker den dödande effekten av strålning. För det andra cirkulerar det genom blodet där det kan utrota mikrometastatisk sjukdom i tidigt stadium (adjuverande kemoterapi med Taxotere, som också cirkulerar genom blodet för att attackera den mikrometastaserande sjukdomen, är en möjlig övervägning).
Resultat Användning av SBRT
Jag har granskat några av bakgrundsteorierna om hur behandling av metastatisk sjukdom när endast ett begränsat antal metastaser finns, kan vara fördelaktiga och i vissa fall även helande. Vid mötet av American Society of Clinical Oncology år 2015 rapporterade Dr. Daniel Henderson från Royal Marsden Hospital i London om hans erfarenhet av att behandla 21 oligometastatiska prostatacancerpatienter med strålning.
Dr. Henderson definierade oligometastatisk prostatacancer som 1-3 platser av metastas, som vanligen förekommer några år efter radikal behandling för primär sjukdom med operation eller strålning riktad mot prostatakörteln. Han påpekade i sin presentation att standardbehandling är långvarig androgenberoende terapi (ADT), som är effektiv vid kontroll av cancer men har en negativ inverkan på livskvaliteten, eftersom det medför trötthet, viktökning, osteoporos, muskelförlust, het blinkar och förlust av libido.
I studien utvärderade Dr. Hendersons grupp hur länge de kunde fördröja att starta ADT genom att behandla metastatiseringsplatsen med stereotaktisk strålbehandling (SBRT), i hopp om att SBRT skulle fördröja sjukdomsprogression och förebygga behovet av att använda ADT.
De patienter som hade stigande PSA-nivåer efter tidigare operation eller strålning genomgick skanning med F-cholin PET / CT. Ingen av patienterna fick tidigare hormonbehandling.
När SBRT administrerades gavs en dos på 30 Gy i 3 fraktioner med ett Cyberknife-system. Tidsfördröjningen innan det var ett behov av att starta ADT beräknades från och med tiden för SBRT. PSA kontrollerades var tredje månad och ytterligare skanning med F-cholin PET / CT utfördes vid behov.
Palliativ ADT för metastatisk sjukdom
Av de 21 patienterna fick 6 3 till 6 månader ADT tillsammans med SBRT. De flesta männen hade bara en oligometastatisk plats, och majoriteten av de metastaserade platserna var i lymfkörtlarna snarare än benen. Totalt var det totalt 8 benläsningar och 20 behandlade lymfkörtelställen. Vid en median uppföljning av 16,7 månader har 81 procent (17 patienter) inte krävt någon behandling med ADT. Median ADT-fri överlevnad är 28 månader för hela gruppen. Tjugo av patienterna hade en minskning av PSA efter behandling. Medianprocentreduktionen i PSA var 84 procent. Ingen allvarlig strålningstoxicitet över grad 2 noterades. Förekomsten av grad 1 och 2 CTCAE-toxicitet (se nedan *) var 29 procent (6 patienter) respektive 5 procent (1 patient). Ingen toxicitet av grad 3 eller högre observerades. Sammantaget tyckte Dr. Henderson och hans grupp att SBRT var väl tolererad och fördelaktig för att fördröja initiering av hormonbehandling.
Denna studie illustrerar hur helt nya behandlingsmöjligheter är resultatet av tillkomsten av två nya typer av förbättrad teknik: Först bättre skanningsteknik som kan upptäcka små metastaser i ett tidigt skede innan sjukdomen sprider sig till flera områden i kroppen.
Och för det andra, hur starkare strålning som kan sterilisera cancer, samtidigt som den är tillräckligt exakt för att spara de nära omgivande friska organen från någon skada från strålterapin. Detta aggressiva sätt att upptäcka metastatisk sjukdom så tidigt som möjligt och sedan initiera ett aggressivt behandlingsprotokoll genom att administrera härdande doser av strålning kommer sannolikt att bli mer populär då människor blir medvetna om att detta behandlingsalternativ finns.
