Rheumatoid artritbehandlingsriktlinjer

År 2012 uppdaterade American College of Rheumatology (ACR) rekommendationer för behandling av reumatoid artrit. ACR-rekommendationerna från 2012 för användning av sjukdomsmodifierande anti-reumatiska läkemedel (DMARD) och biologiska läkemedel för reumatoid artrit är en uppdatering av 2008 års rekommendationer.

Uppdateringarna 2012 adresserade:

indikationerna för att starta eller byta DMARDs och biologiska droger

användningen av biologics hos högriskpatienter, inklusive de med hepatit, kongestiv hjärtsvikt och malignitet
tuberkulosscreening för patienter som börjar eller för närvarande tar biologiska droger
vaccination hos patienter som börjar eller tar DMARDs eller biologiska läkemedel

Rekommendationerna baserades på litteratursökningar av PubMed och Cochrane Database of Systematic Reviews, klinisk scenarietestning och expertutlåtande. Litteraturen söktes efter 8 DMARD: azathioprin (Imuran), cyklosporin, hydroxiklorokin (Plaquenil), leflunomid (Arava), metotrexat, minocyklin (Minocin), guld och sulfasalazin (Azulfidin) – och 9 biologiska läkemedel: abatacept (Orencia) , adalimumab (Humira), anakinra (Kineret), certolizumabpegol (Cimzia), etanercept (Enbrel), golimumab (Simponi), infliximab (Remicade), rituximab (Rituxan) och tocilizumab (Actemra). På grund av den sällsynta användningen av drogerna och bristen på ny data som härrörde från sökningarna, inkluderades inte azathioprin, cyklosporin, guld och anakinra i rekommendationerna.

Orencia, Rituxan, Kineret och Actemra är biologiska läkemedel som inte är TNF. Enbrel, Remicade, Humira, Simponi och Cimzia är TNF-blockerare.

För patienter med tidig reumatoid artrit (definierad som reumatoid artrit under 6 månader) och patienter med etablerad reumatoid artrit behandlas med något DMARD eller biologiskt läkemedel, är målet med behandling låg sjukdomsaktivitet eller remission.

Starta eller byta DMARDs och biologiska läkemedel

DMARD-monoterapi (behandling med ett enda läkemedel) rekommenderades för tidiga patienter med reumatoid artrit med låg sjukdomsaktivitet eller med måttlig / hög sjukdomsaktivitet i avsaknad av dåliga prognostiska egenskaper (dvs. dålig förutspådd kurs i sjukdom).
DMARD-kombinationsbehandling rekommenderades för tidiga patienter med reumatoid artrit med måttlig eller hög sjukdomsaktivitet och dåliga prognostiska egenskaper.
Användningen av en TNF-blockerare med eller utan metotrexat rekommenderades för tidiga patienter med rheumatoid artrit med hög sjukdomsaktivitet och dåliga prognostiska egenskaper. Om TNF-blockeraren är infliximab (Remicade), bör den användas med metotrexat.
För patienter med etablerad reumatoid artrit, om patienten efter 3 månader med DMARD-monoterapi sänker patienten från låg sjukdomsaktivitet till måttlig eller hög sjukdom, bör metotrexat, hydroxiklorokin eller leflunomid (Arava) tillsättas.
Efter 3 månaders metotrexat- eller metotrexat / DMARD-kombinationsbehandling, tillsätt en annan DMOT-methotrexat eller byt till en annan DMF om inte-metotrexat, om den etablerade patienten fortfarande har måttlig till hög sjukdomsaktivitet – eller tillsätt eller byt till TNF-blockerare, abatacept (Orencia) eller rituximab (Rituxan).

Efter 3 månaders behandling med en TNF-blockerare, om patienten har måttlig / hög sjukdomsaktivitet relaterad till brist på respons eller förlust av nyttan av behandlingen rekommenderas övergång till en annan TNF-blockerare eller en biologisk TNF-biolog.
Om det förekommer måttlig / hög sjukdom efter 6 månaders behandling med en icke-TNF-biologisk på grund av brist på respons eller förlust av nyttan, ska patienten bytas till en annan biologisk TNF eller en TNF-blockerare.
Om patienten har hög sjukdomsaktivitet och misslyckas med en TNF-blockerare på grund av en allvarlig biverkning rekommenderas att byta till en non-TNF biolog.

Om patienten har måttlig / hög sjukdom och misslyckas med en TNF-blockerare på grund av en icke allvarlig biverkning, rekommenderas att byta till en annan TNF-blockerare eller en non-TNF biolog.
Om patienten har måttlig / hög sjukdomsaktivitet efter att ha misslyckats med en icke-TNF-biologisk på grund av en biverkning rekommenderas byte till en annan icke-TNF-blockerare eller en TNF-blockerare.

Användning av biologer hos patienter med reumatoid artrit med hepatit, malignitet eller kongestivt hjärtsvikt

Etanercept (Enbrel) rekommenderas för patienter med reumatoid artrit med hepatit C.
Biologiska läkemedel rekommenderas inte till patienter med reumatoid artrit med obehandlad kronisk hepatit B eller vissa behandlade kroniska hepatit B-patienter.
Börja eller återuppta biologisk behandling rekommenderas för patienter som behandlas för fasta maligniteter längre än 5 år sedan eller för patienter som har behandlats för hudcancer från icke-melanom längre än 5 år sedan. TNF-blockerare rekommenderas inte till patienter med reumatoid artrit med måttligt eller svårt hjärtsvikt.
Tuberkulos (TB) Screening

Screening för latent TB-infektion rekommenderas för patienter med reumatoid artrit som beaktar biologisk behandling.

Oavsett riskfaktorer för latent TB-infektion bör tuberkulinhudtestet eller interferon-gamma-frisättningsanalysen utföras på patienter som är redo att starta biologisk behandling.
Vaccinationer för patienter som börjar eller tar emot DMARD eller biologiska droger

Dödade vacciner (pneumokock, influensa och hepatit B), rekombinanta (humana papillomavirus) och levande dämpade (herpes zoster) vacciner ska ges innan ett DMARD eller biologiskt läkemedel startas.

Om inte redan gjort, ska de dödade eller rekombinanta vaccinerna ges till patienter som redan tar DMARD eller biologiskt läkemedel.
Herpes zostervaccinet kan ges till dem som redan tar DMARD.
UPDATE – 2015 ACR riktlinjer för behandling av reumatoid artrit

Riktlinjerna publicerades återigen 2015 som en uppdatering till 2012 års riktlinjer. 2015 års riktlinje täcker användningen av traditionella sjukdomsmodifierande antirheumatiska läkemedel (DMARD), biologiska medel, Xeljanz (tofacitinib) och glukokortikoider tidigt (mindre än 6 månader) och etablerade (6 månader eller mer) reumatoid artrit. Också i 2015 års riktlinje finns rekommendationer om användning av behandlingsmetoder, avtagande och avbrytande läkemedel och användningen av biologiska medel och DMARDs hos patienter med hepatit, kongestivt hjärtsvikt, malignitet och allvarliga infektioner.

Riktlinjen behandlar användningen av vacciner hos patienter som börjar eller tar emot DMARD eller biologiska läkemedel, screening för tuberkulos hos patienter som börjar eller tar emot biologiska medel eller tofacitinib och laboratorieövervakning för traditionella DMARD-läkemedel. Riktlinjen innehåller 74 rekommendationer, av vilka 23% anses vara starka och 77% är villkorade. Du hittar den här: 2015 American College of Rheumatology Guideline för behandling av reumatoid artrit.