Ett undantag för nätverksklyftan är ett verktyg som försäkringsbolagen använder för att kompensera för luckor i deras nätverk av kontraktsleverantörer. När din hälso-försäkringsgivare ger dig ett undantag för nätverksklyftan, även känt som ett undantag för klinisk skillnad, kan du få vård från en nätoperatör utan att betala de lägre kostnaderna för kostnadsdelning i nätverket.
Vilken nätverksgap undantag gör
Utan ett nätverksskikt undantag, när du ser en nätoperatör, betalar du mer än vad du skulle ha betalat om du hade använt en nätleverantör. Om du har en HMO eller en EPO, kommer din hälsoplan inte att betala en ökning av kostnaden för din out-of-network-vård om du inte får ett undantag för nätverksklyftan. Om du har en PPO- eller POS-plan, kommer din hälsoplan att hjälpa dig betala för vården du får ut ur nätverket. Däremot kommer din självrisk, samförsäkring och kopiering att vara betydligt större när du använder en leverantör av nätoperatörer än när du använder en nätleverantör.
Begär ett undantag för nätverksavstånd från din hälso- och sjukvårdspersonal begär formellt att försäkringsgivaren täcker vården som du får från en leverantör av nätverket på nätverksräntan. Om din försäkringsgivare ger undantag för nätverksavståndet betalar du den lägre avdragsavgiften för nätet, kopiering eller samförsäkring för den aktuella nätverksvården.
Varför ett nätverkskort undantag kan hjälpa
Först, var medveten om att din hälsoplan inte kommer att vara angelägen om att ge ett undantag för nätverksklyftan. Det är extra arbete för dem, och det kan till och med bli dyrt för dem också. Om hälsoplanen inte har en nätleverantör som befinner sig i ditt område eller om den leverantören inte kan tillhandahålla den hälsovårdstjänst du behöver, är det inte rättvist att du betalar högre kostnadsdelning bara på grund av att Hälsoplanen har inte ett tillräckligt starkt leverantörsnätverk.
Så, försäkringsgivare kan ge ett undantag för nätverksklyftan så att du kan få den vård du behöver från en nätleverantör utan att betala mer än du borde betala.
Skälet till att du får en nätverksgap Undantag
Det är osannolikt att du får ett undantag för nätverksavstånd om inte följande är sanna:
- Den vård du begär är en täckt förmån och är medicinskt nödvändig.
- Det finns ingen leverantör i nätverket som kan tillhandahålla den tjänst du behöver inom rimligt avstånd. Varje hälsoplan definierar för sig själv vad ett rimligt avstånd är. I vissa hälsoplaner kan det vara 50 miles. I andra kan det vara ett större eller mindre avstånd.
Om din situation överensstämmer med ovanstående krav och du har hittat en nätleverantör som uppfyller alla dina behov, kan du skicka in en ansökan till ditt sjukförsäkringsbolag för ett undantag för nätverksklyftan. I vissa fall kan nätoperatören vara villig att göra det för dig. i andra fall måste du själv göra det.
Du bör be om nätverksgapet undantag innan du får vård. Om du väntar tills du har fått vård, kommer din hälsoplan att behandla fordran som out-of-network och du betalar mer.
En nätverksgap-undantag täcker bara en viss tjänst
Ett undantag för nätverksavstånd ger dig inte carte blanche för att se en leverantör av nätet för vilken tjänst du än önskar, när som helst du vill.
I stället täcker undantaget vanligtvis endast en viss tjänst som tillhandahålls av en viss leverantör utanför nätverket under en begränsad tidsram när en försäkringsgivare beviljar ett undantag för nätverksklyftan.
Vad du behöver för din undantagsbegäran
Den information du behöver när du begär ett undantag för nätverksklyftan innehåller:
- CPT- eller HCPCS-koden som beskriver sjukvårdstjänsten eller proceduren du behöver.
- ICD-10-koden som beskriver din diagnos.
- Utanför nätoperatörens kontaktuppgifter.
- Ett datumintervall under vilket du förväntar dig att få den begärda tjänsten. Till exempel från 1 februari 2018 till 31 juli 2018.
- Namnen på nätleverantörer av samma specialitet inom ditt geografiska område tillsammans med en förklaring till varför den specifika leverantören av nätverket inte kan utför tjänsten.
För att försäkra dig om att nätklyftavvikelsen innehåller de tjänster du behöver, få CPT-koderna, HCPCS-koderna och ICD-10-koderna från din leverantör av nätoperatörer. Om det här är svårt eftersom du inte har haft ett avtal med den leverantören än, kan den läkare som hänvisade dig kunna tillhandahålla nödvändiga medicinska koder.
Förklara varför din leverantör av nätleverantörer inte kommer att skära den
Om det finns några nätleverantörer av samma specialitet som leverantören av nätverket, begär du ett undantag för nätverksklyftan för att du måste förklara för ditt sjukförsäkringsbolag varför du inte kan använda nätleverantören.
Här är ett exempel. Låt oss säga att du behöver öronoperation och begär ett undantag för nätverksklyftan för att täcka en otolaryngolog som är ute av nätverket som utför operationen. Det finns dock en otolaryngolog inom nätverket inom ditt geografiska område. Otolaryngologisten i nätverket är äldre, har en handskakning och utför således inte längre operation. Om du inte är proaktiv när du förklarar din hälsoplan varför otolaryngologen i nätverket inte kan tillhandahålla den tjänst du behöver, kommer din förfrågan troligtvis att nekas.
Vad gör du om din förfrågan nekas
Ge inte upp även om din förfrågan nekas. Ring ditt sjukförsäkringsbolag för att få reda på varför. Ibland nekas förfrågningar av en enkel anledning, till exempel:
- Försäkringsgivaren kunde inte kontakta nätoperatörens kontor.
- Försäkringsgivaren anser att det finns nätleverantörer som kan tillhandahålla samma tjänst.
- Försäkringsgivaren har inte din korrekta adress och anser därför att du bor närmare leverantörer i nätverket än vad du gör.
Alla dessa misstag kan röjas upp. När du förstår varför förfrågan nekades kan du antingen överklaga beslutet eller lämna in en helt ny begäran som innehåller ytterligare information för att stärka din begäran.
