Om du har receptbelagd behandling för de läkemedel som din läkare föreskriver, vill du bli bekant med ditt försäkringsbolag, Medicare eller betalarens läkemedelsprissystem kallas en formulär.
Ett läkemedels position i formulärets tierprissättningssystem kommer att göra stor skillnad i dina totala läkemedelskostnader.
Vad är en formulär?
Din betalare, oavsett om det är ett privat försäkringsbolag, Medicare, Tricare, Medicaid eller ett annat program, upprätthåller en lista över läkemedel som det kommer att betala för att ringa sin formulär.
Dess formulär består av generiska läkemedel, receptbelagda läkemedel och ibland överdriven läkemedel (OTC) som tidigare var receptbelagda läkemedel. Till exempel var Prilosec och Naproxen endast receptbelagda, men båda är nu OTC-droger. Vissa betalarplaner inkluderar Prilosec och Naproxen i deras formulär.
Vad är formulärnivåer?
Tiers är grupper av droger som faller inom beskrivnings- och prissättningsgrupper:
- Tier 1 eller Tier I: Tier 1-läkemedel är vanligtvis begränsade till generiska läkemedel, lägsta läkemedel. Ibland kommer andra, regelbundet lägre prismärkta droger att falla in i denna nivå också. Tier I-droger kostar oss de lägsta delbetalningarna, vanligtvis $ 10 till $ 25.
- Tier 2 eller Tier II: Tier II består vanligtvis av märkesnamn eller dyrare generika. Om du måste ta ett läkemedelsnamn, kommer din betalare att ha en lista över märkesvaror som du föredrar (eftersom kostnaden är mindre, förklaras nedan.) Dessa föredragna varumärken återfinns i nivå 2. Tier II-läkemedel kostar oss ett medelvärde -pay, vanligtvis $ 15 till $ 50.
- Tier 3: eller Tier III: De dyrare varumärkesdrogen, och vanligtvis de som ditt försäkringsbolag inte vill att du ska få recept på (eftersom deras kostnader är högre, förklaras nedan) anses också vara icke-föredragna. De finns i nivå 3. Tier III-läkemedel kommer att kosta oss ännu mer än de lägre nivåerna, vanligtvis 25 till 75 dollar medbetalning.
- Tier 4 eller Tier IV, som även kallas specialdroger: Dessa är vanligtvis nyligen godkända läkemedel och är så dyra att din betalare vill avskräcka recepten för drogen. Tier IV är en nyare beteckning, som användes först 2009.
En Tier IV-beteckning verkar vara en catch-all för dyra läkemedel. Snarare än att tilldela en särskild dollar-co-lön, betalar betalarna en procentandel, som 60%. Till exempel kan ett mycket dyrt kemotag, som kostar $ 1000, kosta patienten $ 600.
Varför är droger listade i nivåer?
Detta är ett ord svar på den frågan: pengar.
En läkemedels tierlista är en funktion av två saker: den verkliga kostnaden och betalarens förhandlade kostnad. Ju mer läkemedlet kostar betalaren, desto högre nivå kommer det, och ju mer det kostar patienter.
Olika droger i varje läkarklass anges i olika nivåer. Till exempel, klassen av läkemedel som hjälper människor med GERD (gastroesofageal refluxsjukdom) kallas protonpumpshämmare eller PPI. Den billigaste PPI är den generiska, som kallas omeprazol, och den finns alltid listad i nivå I. Några av de prisbelönta PPI: erna, som Prilosec eller Prevacid, är vanligtvis listade i Tier II. De dyraste PPI: erna, som Aciphex eller Nexium, är listade på Tier III.
Använda PPI-exemplet ovan: En betalare kan förhandla sitt eget pris med tillverkaren eller distributören av en av de dyrare drogerna, som Aciphex eller Nexium till en mycket låg punkt. Om de gör det framgångsrikt blev detta läkemedel ett "föredraget varumärke", vilket vanligtvis betyder att det blir ett Tier II-läkemedel. Om de inte kan förhandla tillräckligt lågt, kommer det att placeras i Tier III och det kommer också att kosta patienter mer.
Använd alla betalare samma nivåer?
Nej, alla betalare listar inte samma droger på samma nivåer. Som just illustrerat beror betalarens tieruppdrag av sin förhandlade kostnad. Om betalare A kan förhandla om ett lägre pris för ett specifikt märkesämne än Payer B förhandlar, kan Payer A lista det varumärket på Tier II medan Payer B kan lista det på Tier III.
Hur kan jag hitta min sjukförsäkringens formulär?
Alla vårdgivare betalar formuläret till dig – de vill ha dig och använda den. Den kommer att vara lätt tillgänglig på sin webbplats, eller du kan ringa kundservice nummer och be dem att skicka det till dig.
Det är inte ovanligt för en betalare att ändra formuläret eller att flytta ett läkemedel från en nivå till en annan. Om du tar ett läkemedel dagligen eller regelbundet, kan du få besked när ett skifte sker. Du vill också dubbelkontrollera varje år under öppen inskrivning när du har möjlighet att göra ändringar i din täckningsplan för att se om ditt läkemedel har flyttat sin position i betalarens formulär.
Hur kan du spara pengar med hjälp av din betalarens formulär?
Om du har en grundläggande förståelse för narkotikakurser och tierprissättning, kan du arbeta med din läkare för att välja det läkemedel som kostar dig minst. Granska receptets klass och hitta sin position i din betalarens formulär för att säkerställa att du får det läkemedel du behöver för minst pengar.
