Den 20 januari, timmar efter hans invigning, undertecknade president Trump en verkställande order som syftar till att "minimera den ekonomiska bördan för den prisvärd vårdlagen". Verkställande orderen noterar att Trump Administration söker AVS-upphävande, men att Trump vill att federala myndigheter ska vara så flexibla och smidiga som möjligt för att tillämpa bestämmelserna i ACA. Federala myndigheter instrueras att "upphäva, uppskjuta, bevilja undantag från eller fördröja genomförandet av" någon bestämmelse i ACA som skulle innebära en ekonomisk eller administrativ börda för stater eller "individer, familjer, vårdgivare, sjukförsäkringsgivare, patienter, mottagare av sjukvårdstjänster, inköpare av sjukförsäkring eller tillverkare av medicintekniska produkter, produkter eller mediciner "-så i princip alla som är involverade i hälsovårdssystemet.
Dessutom förordnar den verkställande orderen federala myndigheter att "ge större flexibilitet" till stater som vill genomföra sina egna unika hälso- och sjukvårdsprogram och hälso-reformer.
Vad betyder allt detta?
Även om ACA själv är nästan tusen sidor lång, finns det flera tusen sidor federala föreskrifter, främst från CMS / HHS och IRS-som har tolkat och förtydligat olika delar av lagen och skapat vägledning där det behövdes.
Några delar av ACA-liknande svårigheter undantag detaljer, och specifikationerna för vad som anses förebyggande vård-krävde ytterligare federala bestämmelser att utarbeta detaljerna efter det faktum (till exempel därför var kvinnorspecifik förebyggande vård inte sorterad ut till 2011, trots att ACA antogs 2010).
Att ändra ACA själv kräver en handling av kongressen. Men förändring av bestämmelser som har implementerats av federala myndigheter kräver bara nya federala regler. Det är dock inte så enkelt som en penis stroke. Förvaltningsföreskrifterna, som har funnits sedan 1940-talet, styr hur federala myndigheter utfärdar regler.
För HHS-regler publiceras en utkastsregel, och då finns en obligatorisk offentlig kommentarperiod. I slutet av den offentliga kommentarperioden fattar HHS beslut baserat på de offentliga kommentarerna och publicerar sedan de slutliga bestämmelserna, inklusive detaljer om de kommentarer de tagit emot och deras svar på dessa kommentarer. Så det sker inte nya regler över natten (även om det är värt att notera att det sätt på vilket regleringsprocessen hanteras också kan förändras under Trump Administration).
Men i grunden berättar Trump Administration att federala myndigheter ska vara så lätta som möjligt vid tillämpningen av ACA-bestämmelser som leder till skatter, straff eller andra bördor. De viktigaste frågorna som har tagits i fokus med denna verkställande order är det enskilda mandatet och flexibiliteten för stater att ta itu med hälsovårdsreformen på ett statsspecifikt sätt.
Det individuella mandatet
Det enskilda mandatet kräver att de flesta amerikaner ska behålla vårdförsäkring eller straffa när de lämnar in sina avkastningar.
Men det finns många undantag från mandatet. Några av dem är tydligt definierade i ACA: s text, men andra – i synnerhet vad som är kvalificerad som ett undantag för svårigheter – lämnades upp till HHS för att bestämma.
Under Trumpadministrationen kunde institutionen för hälsa och mänskliga tjänster välja att bredda berättigandet till undantag för svårigheter, vilket gör det möjligt för många fler att vara oförsäkrade utan att ha infört en skattestraff för att göra det (naturligtvis är det osäkert att gå utan försäkring är en betydande risk som går långt ifrån en skattepåföljd, om du är oförsäkrad och behöver sjukvård, är du ensam för de medicinska räkningarna och du kanske inte kan skaffa vård alls utan den grundläggande bedömningen / stabiliseringen som nödrum krävs för att förse).
Om det enskilda mandatet upphävs (via lagstiftning) eller avslappnad (via regleringsåtgärder som följer av verkställande ordern) inom den närmaste framtiden kan den enskilda sjukförsäkringsmarknaden bli destabiliserad. Priserna skulle sannolikt stiga kraftigt under 2018, och fler transportörer skulle sannolikt välja att helt och hållet lämna den enskilda marknaden.
Men upphäva eller koppla av det individuella mandatet tidigt i Trumps term skulle uppfylla en del av kampanjlovet som han gjorde för att bli av med ACA (Obamacare), och skulle vädja till människor som ogillar det individuella mandatet. För att klargöra, även om det enskilda mandatet är en av de mindre populära bestämmelserna i ACA, är det en väsentlig del av ett sjukförsäkringssystem som täcker de redan existerande villkoren, som ACA kräver. Du kan inte ha täckning för existerande förhållanden utan att garantera att människor förblir täckta när de är friska, istället för att vänta tills de är sjuka att anmäla sig.
Statlig flexibilitet inom hälso- och sjukvårdsreformen
Staterna har redan viss flexibilitet enligt ACA: 1332 undantag tillåter stater att ta ett innovativt tillvägagångssätt för att genomföra ACA, så länge de följer en rad riktlinjer som fastställs i ACA. Hawaii beviljades nyligen ett undantag från 1332 som gör det möjligt för staten att undvika att ha ett litet företagssjukförsäkringsutbyte, eftersom Hawaii redan har ett robust arbetsgivarsponsorerat sjukförsäkringssystem som är uppdraget av staten.
Och flera stater har använt 1115 undantag för att genomföra Medicaid-expansionen med modifieringar som skiljer sig från den Medicaid-expansion som krävdes i ACA. Men under Obama-administrationen har CMS vägrade tillåta några av de mer konservativa lutande bestämmelserna som har begärts i några 1115 undantagsförslag.
Till exempel har flera stater föreslagit ett arbetskrav för förmögna vuxna att vara berättigade till utvidgat Medicaid (vilket innebär att de skulle behöva arbeta, aktivt vara inblandade i en arbetssökning, i skol- / yrkesutbildning eller ta hand om barn som är beroende av barn för att få Medicaid förmåner). I alla fall har CMS avslagit förslag på detta sätt och har endast tillåtit frivilliga yrkesutbildningar att ingå. Men under Trump Administration kunde vi se stater som valde att utöka Medicaid (därmed få ytterligare federal finansiering för sitt Medicaid-program) med ett arbetsbehov godkänt av CMS.
Detta är bara ett exempel; Det finns många aspekter av reformen av hälso-och sjukvården som republikanska statliga lagstiftare kolliderade med Obama-administrationen, och Trumps verkställande order ger dem mer en klar väg att genomföra reformer på egen väg. Minnesota: s representanthus godkände lagstiftningen i januari 2017 som skulle tillåta sjukförsäkringsbolag att sälja planer utan en mängd täckta förmåner som för närvarande omfattas av paraplyet av mandat som är nödvändiga hälsofördelar. Minnesota-senaten avvisade den delen av lagstiftningen, och den genomfördes inte. Men om liknande lagstiftning skulle antas av andra stater som går framåt (förutsatt att ACA själv inte har upphävts) skulle staterna behöva 1332 undantag för att genomföra det. Obama-administrationen skulle aldrig ha beviljat ett sådant undantag, men Trump-administrationen är mycket mer benägna att göra det.
Det är värt att notera här att strukturen hos Medicaid själv troligen kommer att förändras under Trump Administration med eventuell ACA-ersättningslagstiftning. Republikanska lagstiftare pressar för att byta program för att blockera bidrag eller per capita allotments, snarare än det nuvarande öppna matchande åtagandet som den federala regeringen använder för att finansiera Medicaid.
Vad händer därefter?
Nästan allt är fortfarande uppe i luften när det gäller framtiden för hälsovårdsreformen. ACA upphävande lagstiftning utarbetas för närvarande av fyra kongressutskott. Lagstiftare har ännu inte samlats kring en ersättare, även om det finns många förslag på bordet (inklusive några som nyligen introducerats i lagstiftningsperioden 2017, som Cassidy-Collins-propositionen).
Information från Trumpadministrationen har varit relativt liten och något motstridigt när det gäller exakt hur verkställande order kommer att genomföras, men nu när de flesta av Trumps skåpföreträdare har bekräftats kan regleringsåtgärder avseende verkställande order vara kommande.
Vissa stater kommer att ta saker i egna händer, passera lagar för att hålla vissa aspekter av ACA på plats oavsett förändringar på federal nivå. Dagen efter att Trump undertecknade den verkställande ordern, tillkännagav New York statliga föreskrifter för att skydda tillgången till kostnadsfria preventivmedel och medicinskt nödvändiga aborter på statligt reglerade hälsoplaner.
För tillfället har ingenting förändrats om din sjukförsäkring eller reglerna för sjukförsäkring. ACA är fortfarande på plats, du måste fortfarande behålla täckningen, hälsoplaner kan inte använda medicinsk försäkring eller utesluta täckning för existerande villkor och premiesubventioner (dvs. premiumskatt) finns fortfarande tillgängliga i utbytet för att hjälpa dig att få täckning.
