När din läkare rekommenderar att ett test, medicin eller procedur och din sjukförsäkring inte betalar för det, kan det vara skrämmande. Om det finns ett alternativt test, medicinering eller procedur som kommer att fungera och din hälsoplan kommer att täcka, då är denna situation bara en irriterande olägenhet. Men om testet, medicinen eller proceduren är den enda som kommer att fungera kan situationen vara livshotande. När det här hävdandet eller förhandsgodkännande av misstag händer med dig är det vanligt att vara arg och vill bekämpa avslaget. Men innan du spenderar din energi på denna kamp, först kontrollera att du vet exakt vad som hände och varför din hälsoplan inte kommer att betala.
Medan du undersöker orsaken till anspråk om avslag eller vägran av din förhandstillståndsförfrågan får du värdefull inblick i behandlingsstandarden för ditt speciella medicinska problem, liksom hur ditt sjukförsäkringsbolag "tänker". Var en mer kompetent krigare om en kamp med ditt sjukförsäkringsbolag blir nödvändigt.
Skäl till din sjukförsäkring kommer inte att betala för vård Din läkare säger att du behöver
1. Vad du behöver är inte en täckt fördel av din hälsoplan.
När din hälsoplan förnekar ditt anspråk eller vägrar din förhandstillståndsförfrågan av den anledningen säger det i grund och botten att din policy inte täcker det testet, behandlingen eller drogen oavsett omständigheterna är.
Din försäkringsgivare
borde veta exakt vilka fördelar din policy ger och vad som inte omfattas, men ibland är din försäkringsgivare fel . Kontrollera din policy noggrant. Om din sjukförsäkring är genom ditt jobb, kolla med din personalförmånskontor för att se om du faktiskt har täckning för den tjänst som din sjukförsäkring säger inte är täckt.I Förenta staterna måste små grupp- och individuella hälsoplaner nu täcka de väsentliga hälsofördelarna, men stora arbetsgivarbaserade planer och grandfathered-planer behöver inte ge samma täckning.
Om du känner att du nekas de fördelar med täckning som din policy säger att du faktiskt har, följ det överklagandeförfarande som din hälsoplan innehåller häftet. Skaffa också hjälp av ditt anställningsförmånskontor om din täckning är jobbbaserad eller din stats försäkringskommissionär om din försäkring inte är arbetsbaserad.
2. Du fick vård från en leverantör av nätverket när din hälsoplan täckning är begränsad till leverantörer av nät.
Om du har en HMO eller EPO, med mycket få undantag, är din täckning begränsad till nätleverantörer som din hälsoplan har ett kontrakt med. Din sjukförsäkring kommer inte att betalas om du använder en leverantör av nätoperatörer.
Om du frågar om förhandstillstånd och din förhandstillståndsförfrågan nekades på grund av din utvalda leverantör, kan du helt enkelt skicka in begäran med en nätoperatör snarare än en leverantör av nätoperatörer.
Men om du redan har fått vård och din hälsoplan inte betalar ditt påstående eftersom du gick ut ur nätverket, kommer du att ha en svårare kamp på dina händer.
Du kan vara framgångsrik om du kan visa att ingen leverantörer av nätverket kunde tillhandahålla den särskilda tjänsten så att du var tvungen att gå utanför nätverket. Du kan också vara framgångsrik om du kan visa att det var en nödsituation och du gick till närmaste leverantör som kunde göra den vården du behövde.
3. Din hälsoplan tror inte att testet, behandlingen eller läkemedlet är medicinskt nödvändigt.
Om din ansökan eller förhandstillståndsförfrågan har fått ett avslag på medicinsk nödvändighet, låter det som om din sjukförsäkring inte kommer att betala eftersom du tror att du inte behöver den vård som din läkare har rekommenderat. Det kan vara vad din hälsoplan faktiskt säger, men det kanske inte är.
Det finns några anledningar till en förnekelse av medicinsk nödvändighet som inte
verkligen betyder att din hälsoplan tror att vården är onödig. För att räkna ut precis vad, exakt, ditt medicinska nödvändighetsförnekande innebär, måste du göra lite grävning. Den goda nyheten är att denna grävning kan visa dig vägen för att få din förhandstillståndsförfrågan godkänd eller din fordran betalas om du bara justerar ditt tillvägagångssätt lite. Läs mer i "Varför säger min hälsoplan att vården behöver jag inte är nödvändig?" 4. Din hälsoplan känner inte igen dig som medlem och andra blandningar. Denna typ av scenario är vanligare än de flesta skulle föreställa sig. I dagens komplexa hälso- och sjukvårdssystem måste information om din täckning flöda korrekt från din arbetsgivare, försäkringsmäklare eller sjukförsäkring utbyte till din hälsoplan. Om det finns en glitch eller fördröjning någonstans under vägen, kan det verka som om du inte har någon sjukförsäkring trots att du faktiskt gör det.
Längs samma linjer är det vanligt att hälso- och sjukvårdsföretagen lägger ut på ett medicinskt förvaltningsföretag beslut om huruvida ditt test, behandling eller läkemedel kommer att omfattas. I detta fall måste information om din täckning flöda rätt från din hälsoplan till den medicinska förvaltningsentreprenören. På samma sätt måste information om din medicinska situation flöda rätt från din läkares kontor till hälso- eller sjukvårdsinstruktören. Eventuellt fel i flödet av denna information kan resultera i ett förnekande av anspråk eller avslag på din begäran om förhandstillstånd.
Den goda nyheten är att dessa hävdar förnekande eller förhandstillståndsavslag kan vara relativt lätt att vända om när du förstår exakt vad problemet är. För mer information, se "Hur dumma mix-ups orsakade en sjukförsäkringskrav." 5. Ditt sjukhusvistelse var felaktigt klassificerat som inpatient vs observation.
Om Medicare eller din hälsoplan vägrar att betala för sjukhusvistelse, kan orsaken vara med en oenighet om rätt sjukhusvistelse, snarare än en oenighet om huruvida du faktiskt behövde vården. När patienter är placerade på sjukhuset, tilldelas de antingen
observationsstatus
eller
inpatientstatus
enligt en komplex uppsättning regler och riktlinjer. Det är vanligt för sjukhuset och din läkare att tro att du ska få tillträde till vårdinrättningen, medan Medicare eller din hälsoplan anser att du borde ha varit sjukhus i observationsstatus. Här är fångsten: Om du är inlagd i fel status kan din hälsoplan eller Medicare vägra att betala för hela inträdet, även om din försäkringsgivare instämmer i att du behövde vården på sjukhuset. Det är typiskt som en teknisk foul. Lär dig mer om denna observation jämfört med sjukvårdsstatusproblemet i "Hospitalized in Observation Status? Du betalar mer. " När ska du använda en advokat för medicinsk fakturering? Ja, det finns hälsovård rationering i USA
7 misstag att undvika när du använder sjukförsäkring
