Det var 1994, i den slutliga ACTG 076-studien, att forskare visade sig bortom tvekan om att användningen av ett enda antiretroviralt läkemedel (AZT) under och efter graviditet kan minska risken för HIV-överföring från moder till barn med en förvånande 67 procent. Under senare år, med antiretroviral terapi (ART), är siffran nu närmare 98 procent.
Idag omfattar förebyggandet av överföring mellan moder och barn (även känd som vertikal överföring) alla stadier av graviditet, från förlossning till postnatalvård. Nyckeln till framgång är tidigt ingrepp. Genom att administrera ART över en längre tid före leverans snarare än vid leverans har mödrarna en mycket större chans att undertrycka HIV till oupptäckliga nivåer, vilket minimerar risken för överföring.
Minska risken för överföring av anatalatala
De antitaltiska riktlinjerna för ART är i huvudsak desamma för gravida kvinnor med hiv, eftersom de är för dem som inte är gravida, med några modifieringar baserade på oro över vissa antiretrovirala läkemedel.
För kvinnor som inte tidigare varit behandlade rekommenderar US Department of Health and Human Services (DHHS) användningen av Retrovir (AZT, zidovudin) plus Epivir (3TC, lamivudin) som ryggrad i första linjen ART. Detta beror på att nukleosid-omvänd transkriptashämmare (NRTI) som Retrovir visas för att bättre tränga in i placentalbarriären, vilket ger det ofödda barnet ett större skydd mot HIV.
Riktlinjerna rekommenderar för närvarande inte användning av Sustiva (efavirenz) eller Sustiva-baserade läkemedel som Atripla under graviditeten, även om detta i stor utsträckning betraktas som en försiktighetsåtgärd. Även om tidiga djurstudier hade visat sig i en hög grad av Sustiva-relaterade fosterskador, har samma inte ses hos människor.
Om graviditet bekräftas för en kvinna som redan är på Sustiva, rekommenderas att läkemedlet ändras endast inom de första fem till sex veckorna av uppfattningen. Därefter anses en förändring inte vara nödvändig.
Andra överväganden inkluderar:
- Viramune (nevirapin) ska inte användas till kvinnor med ett CD4-tal över 250 celler / μl på grund av den ökade risken för potentiellt livshotande hepatotoxicitet.
- Intelence (etravirin), Edurant (rilpivirin), Aptivus (tipranavir), Selzentry (maraviroc), Lexiva (fosamprenavir) och Fuzeon (enfuvirtid) rekommenderas för närvarande inte på grund av otillräckliga uppgifter om deras säkerhet och effektivitet.
- Viracept (nelfinavir) och Crixivan (indinavir) rekommenderas inte på grund av suboptima serumnivåer uppnådda under graviditet såvida inget annat alternativ finns tillgängligt.
Minska överföringsrisk vid leverans
Vid arbetets början bör kvinnor på antat ART fortsätta att ta medicinen i schema så länge som möjligt. Om en kvinna som presenterar vid arbetstid, vilken är bekräftad HIV-positiv men inte heller har fått antitetroviral behandling eller har en viral belastning större än 400 kopior / μl, skulle intravenös zidovudin administreras kontinuerligt under arbetets gång . Enligt amerikanska centra för sjukdomsbekämpning och förebyggande behandling (CDC) testas cirka 30 procent av kvinnorna i USA inte för HIV under graviditeten. Dessutom mottar 15 procent av de som är infekterade med HIV antingen nej eller minimal förlossningsvård, medan 20 procent inte initierar vård förrän sent i tredje trimestern.
I avsaknad av antiretroviral behandling uppskattas risken för vertikal överföring vara mellan 25 procent och 30 procent.
Läget för leveransrekommendationer
Bevis har visat att en planerad kejsarsnitt har en mycket lägre risk för överföring än en vaginal leverans.
Genom att utföra en kejsarsnitt före arbetets start (och brist på fostervatten) är det mindre sannolikt att den nyfödda smittas, särskilt i de fall där mamman inte har kunnat uppnå viralundertryck.
DHHS rekommenderar att cesarean leverans är planerad vid 38 veckors graviditet om moderen
inte har fått ART under graviditeten, eller
- har en viral belastning större än 1000 kopior / μl vid 36 veckors graviditet.
- Däremot kan en vaginal leverans utföras för mödrar som har uppnått en odetekterbar virusbelastning vid 36 veckors graviditet. Risken för överföring för dessa mödrar är i allmänhet mindre än 1 procent.
Om en kvinna presenterar efter bristning av membran och med en viral belastning större än 1000 kopior / μl administreras intravenöst zidovudin generellt, ibland med användning av oxytocin för att påskynda leveransen.
Postnatal rekommendationer
Vid leverans ska Retrovir sirap administreras till nyfödda inom sex till 12 timmar av födseln, fortsätter därefter var 12: e timme under de kommande sex veckorna. Doseringen ständigt justeras när barnet växer. En oral Viramune suspension kan också ordineras om moderen inte hade fått ART under graviditeten.
Ett kvalitativt HIV-PCR-test ska sedan planeras för spädbarnet vid 14-21 dagar, en till två månader och fyra till sex månader. De kvalitativa PCR-testen för närvaro av HIV i spädbarnets blod i motsats till standard ELISA, som testar mot HIV-antikroppar. Eftersom antikroppar till stor del är "arvade" från moderen, kan deras närvaro inte avgöra om en infektion har inträffat hos barnet.
Om barnet testar negativt vid en till två månader, skulle en andra PCR utföras minst en månad senare. Ett andra negativt resultat skulle fungera som bekräftelse på att en infektion inte har uppkommit.
Omvänt diagnostiseras ett spädbarn bara med HIV efter att två positiva PCR-test har tagits emot. I händelse av att barnet är HIV-positivt, skulle ART omedelbart ordineras tillsammans med en Bactrim-profylax (används för att förhindra utveckling av PCP-lunginflammation).
Att amma eller inte amma?
Det långvariga svaret är att mödrar med hiv i USA borde undvika amning även om de kan upprätthålla fullständig viralundertryckning. I utvecklade länder som USA, där barnsammansättning är säker och lättillgänglig, utgör amning en undvikbar risk som uppenbarligen överstiger dess associativa fördelar (t ex maternalbindning, immunförsvar för barn, etc.). Samtidigt undersöker användningen av antiretrovirala medel vid amning efter amning är begränsat, har ett antal studier i Afrika visat överföringshastigheter var som helst mellan 2,8 procent och 5,9 procent efter sex månaders amning.
Pre-chewing (eller pre-mastication) av mat till spädbarn rekommenderas inte heller för HIV-positiva föräldrar eller vårdgivare. Även om det endast har funnits några få bekräftade fall av överföring genom pre-mastication, finns det en potential på grund av blödande tandkött och sår som kan uppstå genom dålig tandhygien, liksom skärningar och nötningar som uppstår vid tandvården.
