Hälsovårdsbedrägerier finns för att förhindra ekonomiskt missbruk av patienter. I synnerhet har Stark Law införts för att förbjuda självredovisningar som berikar läkare till nackdel för dem som är vårdda. Hur påverkar den starka lagen praktiken av sömnmedicin? Upptäck hur föreskrifter begränsar tillhandahållandet av både diagnostisk testning och behandling av sömnapné hos patienter som omfattas av federala hälsovårdsprogram som Medicare och Medicaid.
Lagar existerar för att förebygga bedrägerier
För att förhindra missbruk och bedrägeri hos patienterna i deras hyresvårdare har federala och statliga regeringar i USA antagit särskilda lagar. En av de tidigaste, så kallade Federal False Claims Act, går tillbaka till tiden för inbördeskriget. Anti-kickback regler finns för att förbjuda någon från att betala eller ta emot pengar eller andra värdepapper för hänvisning av vården. Sedan 1989 har Stark Law också begränsat självhänvisningar från läkare och denna stadga kan påverka behandlingen av sömnapné.
Vad är den starka lagen?
I sin enklaste mening förbjuder den starka lagen läkare att hänvisa sina patienter till enheter där läkare (eller deras närstående familjer) har ägande eller annat ekonomiskt intresse. Det kallas ibland Stark självredovisningslagen.
Denna begränsning påverkar utsedda hälsotjänster, men endast om dessa tjänster är ersatta av Medicare, Medicaid eller ett annat federalt hälsoprogram, som Tricare (används av beväpnade personal).
Detta är en federal reglering och många stater har utarbetat liknande lagar som påverkar återbetalningen av produkter eller tjänster genom statligt finansierade sjukförsäkringsprogram. I vissa stater kan det även vara olagligt om en egen ersättning av privata betalande patienter till enheter som ägs av läkaren är ersättningsarrangemang som inte omfattas av ett undantag.
Dessa regler har uppdaterats flera gånger sedan starten. Under 2008 släppte Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) ett uttalande som påverkar den gemensamma provningen av sömnapné och dess behandling, inklusive utgivning av kontinuerlig positiv luftvägstryck (CPAP) -behandling och orala apparater.
Denna uppdatering begränsade anslutningarna mellan sova testleverantören och CPAP-leverantören. CMS anser att det finns potential för egenintresse i testresultaten om det finns ett incitament att testa oftare än vad som är medicinskt nödvändigt och att tolka ett testresultat med en bias som gynnar ersättning för ersättning. Som sådan kan någon enskild person eller företag inte utföra båda tjänsterna för patienter som omfattas av ett federalt hälsoprogram.
Som ett resultat av denna ändring antog CMS ett särskilt betalningsförbud för att begränsa denna potential för missbruk under 2008. Medicare kan inte betala en leverantör av hållbar medicinsk utrustning (DME) för CPAP om leverantören har en anslutning till leverantören av sömntestet från som diagnosen sömnapné gjordes. Denna anknytning avser alla förhållanden mellan parter med ersättning eller ägaravtal.
Därför kan någon inte både testa dig för sömnapné och sedan sälja dig CPAP-enheten och få Medicare betala för det. Men som regel är det några undantag.
Utrustning som är täckt, inte alla testning
För det första bör det noteras att detta särskilda betalningsförbud endast gäller för hemmaapnéprovning. Om patienten genomgår ett diagnostiskt polysomnogram, utfört som en övernattningsstudie i ett testcenter, gäller begränsningen inte, även om det finns en ekonomisk anslutning. För de flesta är Stark Laws största inverkan på tillhandahållandet av CPAP-utrustning och orala apparater för behandling av sömnapné.
Enligt amerikanska livsmedels- och drogadministrationens regler är CPAP en föreskriven medicinsk apparat som klassificeras som en vara av hållbar medicinsk utrustning. Dessa specifika beteckningar är viktiga för statlig lagstiftning och försäkringsersättning.
Den utrustning som omfattas av Stark Law-förbudet omfattar:
- CPAP och bilevelanordningar
- Masker
- Tubing
- Luftfuktare
- Vattenkammare
- Filter
- Mentala apparater
- Syrebehandling
Läkare, tandläkare och andra vårdgivare får inte hänvisa en patient till en DME-leverantör om den personen (eller hans eller hennes närmaste familj) har en investering eller ett ersättningsintresse – om leverantören begär betalning för produkten från ett statligt hälsoprogram. I praktiken kan en läkare inte tillhandahålla en CPAP till en patient inom det medicinska kontoret i detta sammanhang.
Förstå den starka lagen genom fall
Låt oss överväga några fall av hur den starka lagen kan påverka behandlingen av sömnapné:
- En entreprenör erkänner att sömnapné är ett vanligt tillstånd och att ersättningen för CPAP-utrustning möjliggör en potentiell lukrativa affärsföretag. Hon bestämmer sig för att skapa ett företag som kommer att skicka ut hemmaapné testutrustning. Om testet är positivt, som det tolkas av en styrelsecentrerad sömnläkare, kommer hon att sälja antingen föreskrivna CPAP eller muntliga apparater direkt till patienten. Tyvärr hindrar Stark Law att ersättning för alla patienter som deltar i ett federalt hälsoprogram. Dessa patienter skulle behöva uteslutas.
- En osäkra karaktär försöker utforma ett system för att arbeta runt Stark Law. Han testar patienter, men berättar dem med Medicare att deras CPAP inte kommer att omfattas av deras försäkring. Han kräver att de betalar utrustningen ur fickan, även om de skulle ha haft täckning om de hade gått till en annan oberoende DME-leverantör. Patienterna fångar sig när de lämnar till en annan leverantör, och registrerar klagomål som leder till rättsliga åtgärder mot honom.
Undantag från den starka lagen och påföljderna
Det är viktigt att erkänna att Stark Law inte gäller alla försäkringar, särskilt till privata löneförsäkringsföretag eller till självbetalningar.
Det kan också finnas undantag för landsbygdsleverantörer eftersom resurser inte kan existera för oförbundna bestämmelser. I stället för att straffa patienter för brist på tillgång kan läkare kunna förse CPAP till sina egna patienter inom samma kontor.
Det finns en mängd olika sanktioner tillgängliga när leverantörer bryter mot Stark Law. Betalningarna kan nekas och återbetalning kan beställas i det belopp som samlats i strid med stadgan. Dessutom kan civila påföljder på upp till 15 000 dollar för varje anspråk på en tjänst som är förbjuden bedömas. Om en läkare försöker kringgå lagen med ett avvikande arrangemang hoppar inbördeskraven på 100 000 dollar för varje sådant system.
Ett ord från Verywell
Dessa lagar finns för att skydda patienter från skrupelfria typer som skulle ta ekonomisk fördel av en sårbar befolkning. De flesta leverantörer är inte ute för att göra en snabb buck och uppför sig på etiska sätt för att bäst betjäna sina patienter. Tyvärr kan dessa juridiska restriktioner vara nödvändiga för att straffa dem som inte sätter sina patienter först. Det kan finnas ytterligare ändringar i lagen, men om du känner att du har utnyttjats, kontakta utrikesdepartementets kontor vid U.S. Department of Health and Human Services genom att ringa (800) 447-8477.
