Det rapporterades allmänt den 25 februari 2016 att en man som tar HIV-förebyggande läkemedel, Truvada, kontrakterade viruset trots att de var helt angränsande till den en gång dagliga drogregimen. Nyheten väckte allvarliga farhågor bland några om hur effektivt den strategi som kallas HIV preexponeringsprofylax (PrEP) faktiskt ser till att HIV-negativa personer förblir oinfekterade.
I sin rapport bekräftade utredare med Maple Leaf Medical Clinic (MLMC) i Kanada att en 43-årig homosexuell man hade testat positivt för HIV medan han var på PrEP och att en granskning av både apoteksposter och patientens terapeutiska drogtest (används för att mäta läkemedelskoncentration i blod) betalat bevis för individens höga nivå av överensstämmelse.
Ytterligare genetisk test avslöjade så småningom att mannen hade förvärvat en "sällsynt" muterad stam av HIV, som var resistent mot de två enskilda läkemedelsmedlen som utgör Truvada.
Så frågan kvarstår: Är detta fall så "sällsynt" som några i media har rapporterat? Eller avslöjar faktum faktiskt en möjlig chunk i rustningen av denna mycket spända strategi för förebyggande av hiv?
Real-World Effektivitet av PrEP
De flesta hivorganisationer idag kommer att ge dig råd om att PrEP, om det tas korrekt i form av en daglig Truvada tablett, kan minska en persons risk att få HIV med 90 procent eller mer.
De kommer också att varna användare, särskilt de med hög risk, att läkemedlet inte ska användas isolerat utan snarare som en del av ett övergripande program för att förebygga HIV (inklusive kondomer, begränsa antalet sexpartners osv.). Meddelandet är ofta att filtrera ner till allmänheten är långt olika sätt, med sociala medier och nyheterna ofta överhyping eller skevning själva beviset.
Idag är det inte ovanligt att höra att PrEP är "99 procent effektivt" för att förebygga hiv, eller att se forskning sensationaliserad för att förklara att PrEP "100 procent effektiv" bland högrisk homosexuella män använder inte kondomer.
Och även om det är sant att vissa studier bland högriskgay-män har rapporterat några infektioner bland de som helt efterlevde terapin, översätter dessa resultat inte nödvändigtvis till verkliga situationer där många confounders kan avsevärt minska effekten av PrEP en individuell nivå.
Det är många av dessa confounders som placerar den kanadensiska händelsen i ett mer uttalande ljus.
Faktorer som påverkar PREP-effektivitet
I sin forskning föreslog MLMC-utredarna att den kanadensiska mannen smittades av en HIV-positiv partner vars egna antiretrovirala behandling misslyckades. Efter test av genetisk motstånd visades att partners virus visade sig vara resistent mot både tenofovir och emtricitabin (Truvada-komponentdrogen), vilket effektivt upphävde skyddsfördelen för PrEP.
Medan vissa pundits har hävdat att denna typ av multi-drogresistens är sällsynt – med en förekomst av mindre än en procent – andra forskningsfärger är något annorlunda. Vi vet till exempel att tenofovirresistens för närvarande går från 20 procent (i Europa) till 57 procent (i Afrika) bland patienter som misslyckats med behandling, enligt en rapport från TenoRes Study Group i 2016. I sådana fall, även om emtricitabinkomponenten skulle förbli livskraftig, förblir dess förmåga att förebygga infektion i bästa fall låg till försumbar. Det här ifrågasätter ensam huruvida villkoren för infektion i det kanadensiska fallet nödvändigtvis var "sällsynta", samtidigt som man framhäver de utmaningar som samhällen står inför, där tenofovirresistensnivåerna är höga. Samtidigt kan andra confounders potentiellt undergräva effekten av PrEP. Chefen bland dem:
Misslyckandet med att uppnå och behålla adekvata nivåer av Truvada i blodet. Även om inkonsekvent dosering oftast är orsaken till dessa misslyckanden är det också känt att patienter som börjar PrEP måste vara i behandling i ungefär 20-30 dagar innan läkemedlet kan anses vara effektiva. När läkemedelsnivåer uppnåtts blir tillfälliga missade doser mindre av ett problem – åtminstone hos homosexuella populationer.En skillnad i effektiviteten hos PrEP hos homosexuella män gentemot heterosexuella kvinnor. Det finns nu också bevis för att PrEP kanske inte är lika effektivt för kvinnor och att även med fullständig, oavbruten vidhäftning kan skyddsförmånen falla långt under 90 procent tröskeln ses hos homosexuella män.
I sin helhet föreslår dessa fakta två saker: att effektiviteten hos PrEP i vissa populationer kommer att vara betydligt lägre än hos andra, och att behovet av kondomer och andra förebyggande ingrepp är lika relevant som någonsin.
PrEP och Multiple Sex Partners
- Med det sagt, verkar effekten av PrEP inte inneboende av många av de traditionella riskfaktorerna i samband med infektion. Även om inkonsekvent kondomanvändning och flera könspartners är kända för att öka potentialen för hiv, minskar de inte nödvändigtvis effektiviteten hos PrEP hos personer med hög risk.
- Faktum är att bland homosexuella män anses vara bland de högsta risknivåerna, är användningen av PrEP fortfarande associerad med en beräknad 86 procent skyddande fördel gentemot motsvarigheter som inte använder PrEP. Fördelen ses bara att öka hos dem som doserar konsekvent, som använder kondomer regelbundet, och som begränsar deras antal sexpartner (särskilt de med okänd status eller behandlingsstatus).
Med det sagt kan PrEP fortfarande inte betraktas som en "magisk kula" som på något sätt förnekar fördelarna med andra former av skydd, såsom kondomer. I februari 2017 testade en tredje man positivt medan han var på PrEP. I det här fallet menar forskare att överföringen skett till stor del på grund av det "anmärkningsvärt höga" antalet sexpartner som han hade.
Den 50-årige holländska mannen deltog i en europeisk PrEP-studie och rapporterade över 90 sexpartners och över 100 handlingar av kondomlös analsex under 12-veckorsprövningen. Medan han var på Prep blev mannen två gånger diagnostiserad med rektal gonorré och en gång med rektal klamydia.
Medan den extrema karaktären av fallet hade lett till att tro att det här är en enstaka incident, är andra inte så säkra. Vid testning av människans virus fann de att det inte fanns några hiv-resistenta mutationer av något slag och det här viruset anses vara en så kallad "vildtyp".
Vad detta innebär är att läkemedlet, trots sin rekord av vidhäftning, fortfarande skulle ha tillhandahållit skydd om inte andra faktorer underlättar infektionen. Om så är fallet kan dessa fortfarande oidentifierade faktorer riskera andra. Innan forskare vet mer, bör säkrare sexpraxis följas om det bara finns ett ytterligare skyddslag.
