Olika kombinationer av DMARDs (sjukdomsmodifierande antireumatiska läkemedel) kan ordineras för behandling av reumatoid artrit i motsats till en enda DMARD. Trippelbehandling, som ingår i behandlingsalternativen, hänför sig till användningen av tre olika DMARDs; ibland kan det referera till två olika DMARD och en lågdos glukokortikoid.
Vad är Triple Therapy?
Den vanliga kombinationen av DMARD som används som trippelbehandling för reumatoid artrit innefattar metotrexat, sulfasalazin (varumärke Azulfidin) och hydroxiklorokin (Plaquenil).
Typiskt skulle en enda DMARD (monoterapi) försökas först, men om svaret är otillräckligt skulle läkaren och patienten då överväga andra behandlingsalternativ.
Vem bör överväga trippelbehandling?
År 2012 rekommenderade behandlingsriktlinjer från American College of Rheumatology, liksom den kanadensiska reumatologiska föreningen, användning av kombinationsbehandling med DMARD-inklusive trippelbehandling – för personer med tidig reumatoid artrit med måttlig till svår sjukdom och en dålig prognos. Trippelbehandling kan också beaktas lämpligt för dem som har haft ett otillräckligt svar på en DMARD.
Den europeiska kampen mot reumatism (EULAR) för behandling av reumatoid artrit i 2013 var mindre definitiv och uppgav helt enkelt att för patienter som aldrig har förskrivits en DMARD, kan monoterapi eller kombinationsbehandling vara lämplig. Om den första DMARD-strategin misslyckas kan övergången till en annan DMARD övervägas.
Den uppdaterade 2015 American College of Rheumatology riktlinjer för reumatoid artritbehandling säger att vid tidig reumatoid artrit, om sjukdomsaktiviteten förblir måttlig till hög med DMARD-monoterapi (med eller utan glukokortikoid), kombination av DMARD eller en TNF-hämmare eller en annan biologisk än en TNF-hämmare (utan preferens till ordern och med eller utan metotrexat) bör övervägas snarare än att fortsätta med monoterapi.
(Obs! Föreläsningsordningen saknas eftersom huvudstudier av droger saknas. Framtida riktlinjer kan ta upp den aspekten.)
Vad har studier visat om Triple Therapy?
De första studierna som avslöjade fördelarna med triple terapi jämfört med monoterapi framkom i vetenskaplig litteratur på 1990-talet. En studie från 1999 utvärderade effektiviteten och toleransen för triple terapi (metotrexat, sulfasalazin och plaquenil) och lågdos prednison jämfört med monoterapi med eller utan oral prednison hos personer med tidig eller aktiv reumatoid artrit. Det var bestämt att triple terapi var effektivare utan att vara mindre säker än monoterapi när man övervägde sin förmåga att inducera remission.
En studie som publicerades 2002 drog slutsatsen att hos personer med reumatoid artrit var triplebehandling med metotrexat, sulfasalazin och plaquenil väl tolererad och effektivare än kombinationsbehandling med metotrexat och sulfasalazin. Trippelbehandling var "marginellt överlägsen" för metotrexat och hydroxiklorokin.
Under 2010 drog en Cochrane systematisk granskning och meta-analys, som ansåg metotrexat monoterapi kontra kombinationsbehandling, att det var liten skillnad mellan strategierna.
Totalt slutade 9 av 100 personer att ta metotrexat på grund av biverkningar, medan 14 av 100 slutade att ta metotrexat i kombination med en annan DMARD.
Resultat som presenterades vid det årliga vetenskapliga mötet i American College of Rheumatology 2013 visade att en hög andel personer med reumatoid artrit avbryter trippelbehandling efter ett eller två år. Att räkna ut varför det finns en hög avbrytningstid är inte lätt, men en orsak kan vara att människor föredrar färre piller att ta, inte fler piller.
Är Triple Therapy ofta ordinerad?
Trots sin säkerhet och effektivitet är triple terapi inte ofta go-to-behandlingen i klinisk praxis när metotrexat ensamt är otillräckligt.
Rapporterat (Sparks JA et al.), Från 2009 till 2014, flyttade 0,7 procent av cirka 25 000 reumatoid artrit patienter upp till trippeterapi från deras ursprungliga DMARD-behandling. Som jämförelse tillsatte 11,1 procent av patienterna ett biologiskt läkemedel utöver deras DMARD. Det är så, även om studieresultaten har visat att trippel terapi är lika effektiv som biologiska för reumatoid artrit – och säkert mer kostnadseffektiv.
Trippeterapi (metotrexat, sulfasalazin, plaquenil) är signifikant billigare än kombinationen av metotrexat och Enbrel (etanercept) – rapporterat tusentals mindre per patient per år. Det har föreslagits att trippelbehandling bör försökas före en biologisk, såsom Enbrel, på grund av kostnadseffektivitet. Steg upp till Enbrel kan göras senare hos patienter som har ett otillräckligt svar på trippelbehandling.
Trots kostnadseffektiviteten för triple terapi är klinisk praxis en TNF-hämmare det föredragna valet av behandling om ensam metotrexat är otillräcklig. Intressant, med en helt ny drogkategori som utvecklas, känd som biosimilarer, som kan förändras än en gång. En biosimilar är en biologisk produkt som i hög grad liknar det biologiska referensläkemedlet i USA. Förmodligen bör detta göra tillgängliga behandlingar som är lika effektiva som biologiska läkemedel till ett billigare pris. Kanske biosimilarer kan bli den föredragna sökvägen om metotrexat ensam misslyckas.
