Ett av konsumentskyddet i Affordable Care Act är ett förbud mot årliga och livstidsförmåner. Livstidsförmåner maximeras inte längre, även på grandfathered planer. Årlig – men inte livslängd – förmånsgränser kan fortfarande gälla grandfathered individuella planer, men inte gruppplaner.
Det betyder att konsumenterna inte längre riskerar att hitta sig i behov av cancerbehandling med en hälsoplan som har en livslängd på 300 000 USD.
Och människor med kroniska och komplexa medicinska tillstånd är inte längre i fara för att bli sparkade av sin plan när deras totala medicinska räkningar når ett visst tröskelvärde.
Men det finns några försummelser som är viktiga att förstå.
Viktiga hälsoeffekter
När ACA skrevs, bestämde lagstiftare att det fanns tio typer av vård som ansågs nödvändiga. De märkte dem viktiga hälsofördelar, och alla individuella och små gruppplaner med effektiva datum i januari 2014 eller senare måste inkludera täckning för dem (barn dental är en av de grundläggande hälsofördelarna, men reglerna är olika för barndental täckning).
Begränsningen för livstid och årliga förmåner gäller endast för väsentliga hälsofördelar. Beviljas, nästan alla medicinsk nödvändiga vård faller under paraplyet av väsentliga hälsoeffekter, eftersom vissa av kategorierna är ganska breda (till exempel är öppenvårdssyssla en av de grundläggande hälsofördelarna, och vårdomsorg är en annan).
Men som ett exempel anses inte vuxna tandvårdstjänster vara en väsentlig hälsofördel enligt ACA. Det är väldigt sällsynt att hitta en hälsoplan som innehåller inbyggd vuxen dental täckning, men de existerar. Sådana planer kan emellertid lägga en kapp på årliga och livstidsfördelar för vuxna tandvårdstjänster, eftersom det inte är en av de grundläggande hälsofördelarna.
Nätverksfrågor
ACA: s förbud mot livslängd och årliga förmånsbegränsningar gäller både in-network och out-of-network-vård. Men hälsoplaner är inte skyldiga att täcka out-of-network care. Om de gör det kan de inte införa en dollargräns på årliga eller livstidsförmåner.
HMOs täcker i allmänhet endast vård som mottas från nätleverantörer, förutom i händelse av en nödsituation som uppträder utanför planens serviceområde, eller där närmaste akutfacilitet inte ingår i HMO: s nätverk. Men för icke-akutsjukvård som tas emot utanför ett HMO-nätverk är patienten generellt ansvarig för hela räkningen.
PPO-planer täcker vanligen vård utan omsorg, men med en högre självrisk och maximal gräns för patienten. ACA: s kapacitetsutrymme på 6 650 kronor på utelämnets kostnader år 2016 gäller endast för nätverksvård. patienter som väljer att gå utanför nätverket eller oavsiktligt använder en icke-nätoperatör kan sluta med mycket högre kostnader utan kostnad. Det blir också vanligare att PPO planerar att få obegränsad exponering för exponering för behandling som mottas utanför planens nätverk. Men om planen täcker nätverksvård för väsentliga hälsoeffekter, kan det inte ålägga en livstid eller årlig förmåns maximalt.
Observera att det är viktigt att förstå åtskillnaden mellan förmånskort och out-of-pocket-kepsar; En förmånskatt är det maximala beloppet som försäkringsbolaget ska betala, och det är det som inte längre är tillåtet. Fickans lock är det mesta som patienten skulle betala under ett givet år, oavsett hur högt hennes totala påstående är. det är vad som är begränsat till $ 6 850 i 2016 för nätverksvård för viktiga hälsoeffekter (capen kommer att bli 7 175 USD år 2017, observera att det här är det högsta tillåtna – planer kan och har mycket lägre lösenivåer än detta).
Det kan fortfarande finnas gränser, de kan bara inte vara i dollar.
ACA: s förbud mot livstid och årliga förmånsgränser för viktiga hälsofördelar gäller gränser som anges i dollar.
Så hälsoplaner kan inte längre ha en livslängdskvot på 3 000 000 kr, till exempel, eller ett årligt förmånsbidrag på 500 000 dollar.
Men hälsoplaner kan fortfarande – och gör – placera andra gränser för hur mycket omsorg de ska täcka. En plan kan till exempel ange att det kommer att ge 20 fysiska terapibesök per år, eller 60 dagar av kompetent omvårdnad per år. Även när vården omfattas av en av de viktigaste hälsofördelningsbeteckningarna, kan transportörerna begränsa täckningen. De kan bara inte göra det med en gräns som anges i dollar. Så de skulle inte kunna säga att du bara kan ha $ 2 000 värt fysisk terapi på ett år, trots att de kan säga att du bara kan ha 20 täckta besök på en fysioterapeut under året.
Källor:
Federal Register, PPACA – HHS Meddelande om förmåns- och betalningsparametrar för 2017. Tillgång till 5/14/2016.
