När Donald Trump vann presidentvalet 2016, var framtiden för Affordable Care Act (ACA, annars känd som Obamacare) plötsligt uppe i luften. Trumps första verkställande order, som utfärdades några timmar efter invigningen, fokuserade på att "minimera den ekonomiska bördan av den prisvärda vårdlagen" och riktade de federala myndigheterna, som IRS och HHS, att vara så lätta som möjligt när de tillämpade ACA-påföljder och förordningar .
Först och främst i november och december föreföll det lagstiftningsfokus vara att upphäva ACA så fort som möjligt under 2017-sessionen, med hjälp av en försoningsräkning som inte skulle bli föremål för filibuster och kunde passera med endast 51 röster i senaten (försoning räkningar är dock begränsade, eftersom de endast kan adressera statliga utgifter, så en försoningsräkning för att upphäva ACA skulle egentligen bara kunna upphäva de utgiftsrelaterade aspekterna av lagen).
Lagstiftningen förväntades likna 2015 års HR3762, som vetoades i början av 2016 av president Obama, men skulle annars ha upphävt de flesta utgiftsrelaterade bestämmelserna i ACA med en tvåårig genomförandefördröjning (det vill säga lagstiftningen skulle ha antagits i början av 2016, men de flesta av upphävandena skulle ha trätt i kraft 2018). Tanken är att den tvååriga implementeringsförseningen skulle ge kongressens tid att anta en ersättare med en sömlös övergång.
Så snart lagstiftningsperioden 2017 började inledde senator Mike Enzi (R, Wyoming) en budgetupplösning som styrde fyra kongresskommittéer för att börja utarbeta en försoningsräkning för att upphäva utgiftsrelaterade delar av ACA. Den icke-bindande resolutionen, S.Con.Res.3, passerade båda kamrarna i kongressen före Trumps invigning, och kommittéerna började arbeta med propositionen.
AHCA passerade kammaren den 4 maj 2017
Den 20 mars introducerade kammaren den amerikanska hälso- och sjukvårdsakten (AHCA), vilken var den lagstiftning som skapades till följd av januari budgetresolution (förslaget till lagstiftning blev tillgängligt i mars 6, men det infördes inte formellt till 20 mars). AHCA är en försoningsräkning, så den kan inte hantera många aspekter av ACA. Men det är helt annorlunda än H.R.3762 på många sätt. AHCA märktes i utskottens utfrågningar samma vecka som det infördes och flera ändringar lagts till under de följande sex veckorna, före åtgärden som passerade i kammaren den 4 maj, med en omröstning om 217 till 213.
Kongressens budgetkontor projicerade att AHCA skulle minska de federala underskotten med 337 miljarder dollar, men skulle leda till att den oförsäkrade befolkningen växte med 24 miljoner under det närmaste decenniet. CBO utfärdat en ny analys av lagstiftningen efter det att den ändrades den 20 mars och uppskattar att den ändrade lagstiftningen endast skulle minska de federala underskotten med 150 miljarder dollar, men skulle fortfarande leda till att den oförsäkrade befolkningen växte med 24 miljoner människor. Flera ytterligare ändringar läggs till i april och maj, men kammaren röstade om åtgärden innan CBO hade tid att slutföra sin analys av effekterna av dessa ändringar.
AHCA var ursprungligen planerad till omröstning den 24 mars men drogs efter flera timmars debatt den dagen då det var uppenbart att det inte fanns tillräckligt med stöd för att klara det. De ändringar som infördes under de kommande veckorna var ett försök att stödja lagstiftningen, och resulterade slutligen i dess passage med en mycket liten marginal den 4 maj.
AHCA skickades till senaten efter att ha passerat kammaren , men senaten har sagt att de sannolikt kommer att skriva sin egen proposition, där så mycket som möjligt av AHCA införlivas. De två kamrarna skulle då behöva förena eventuella skillnader i sina räkningar innan de skickade en slutlig lagstiftning till presidenten för sin underskrift.
Det här är det som finns i AHCA, när det passerade kammaren:
- Den upphäver ACAs premieskattkrediter efter 2019 och ersätter dem med premieskatt som justeras utifrån ålder och det gäller personer med högre inkomster. ACA: s skattekrediter är större för personer med mindre inkomster, och de är större i områden där sjukförsäkring är dyrare. AHCA: s skattekrediter skulle vara desamma för en person som tjänar $ 20.000 eller $ 70.000, och skulle bara variera beroende på ålder. Den totala effekten skulle vara lägre genomsnittliga premier. Och lägre inkomst och fattigare människor skulle få mindre än de får under ACA, medan yngre människor och de med högre inkomster skulle få mer.
- Medicaid expansion skulle förbli på plats genom 2019, men skulle frysas efter det. Nya enrollees skulle inte kunna gå med, och personer som förlorade behörighet skulle inte kunna skriva in senare. Stater som inte hade utvidgat Medicaid före den 1 mars 2017 skulle inte ha kunnat utöka Medicaid med den förbättrade federala finansieringen som nuvarande expansionsstater mottar (i huvudsak de 19 stater som inte har utvidgat Medicaid skulle inte längre ha några ekonomiskt incitament att göra det om AHCA är beslutat som-är). Medicaid skulle också bytas från den nuvarande öppna federala matchningen till en tilldelning per capita eller blockbidrag från den federala regeringen.
- Den individuella mandatstraffen skulle elimineras retroaktivt till början av 2016. Istället beror AHCA på en "kontinuerlig täckning" -avsättning: Efter den öppna inskrivningsperioden 2018 (föreslagna för 1 november 2017 till 15 december 2017) Den som registrerar sig i en individuell marknadsplan efter ett gap i täckning på minst 63 dagar skulle ha betalats premier 30 procent högre än standardräntan, i 12 månader. Alternativt, som en del av MacArthur-ändringen som lagts till AHCA, skulle staterna kunna söka undantag som skulle göra det möjligt för försäkringsgivarna att öka premierna baserat på medicinsk historia (i motsats till en platt 30 procent oavsett hälsotillstånd) för enskilda marknadssökande som hade en lucka i täckningen. Liksom med 30 procents ökning av höjningen skulle de högre premierna baserade på medicinsk historia vara på plats i ett år.
- De flesta av ACA: s konsumentskydd skulle ändras, eftersom AHCA är en försoningsräkning som endast handlar om utgiftsrelaterade åtgärder (GOP-lagstiftare har sagt att andra bestämmelser skulle behandlas i senare faser av sin reformplan för hälso- och sjukvården, men inte försoning räkningar skulle behöva 60 röster i senaten för att vara filibuster bevis). MacArthur-ändringen tillåter emellertid också staterna att flexibiliteten är att söka undantag för att ändra omfattningen av vad som anses vara en väsentlig hälsofördel, och att öka reglerna för åldersbandförhållande utöver det 5: 1-förhållande som begärs i AHCA (ACA tillåter endast en 3: 1 premiumförhållande för äldre mot yngre deltagare).
- Omfattningen skulle fortfarande vara tekniskt säkerställd, oavsett medicinska förhållanden, men som nämnts ovan kan personer i vissa stater som köper en plan på den enskilda marknaden efter att ha en lucka i täckningen, se skarpt högre premier på grund av deras existerande betingelser. Förevarande villkor väntetider och uteslutningar skulle emellertid vara förbjudna. Livstids- och årliga förmåner skulle fortsätta att vara förbjudna för väsentliga hälsoeffekter, och det skulle fortfarande behöva begränsas till maximala hälsoeffekter. Men som nämnts ovan skulle staterna kunna välja att minska omfattningen av väsentliga hälsoeffekter, vilket skulle försvaga de skydd som gäller för out-of-pocket-gränser och livstids- och årliga förmåner.
Maj 2017: Senaten kommer att överväga AHCA
AHCA passerade huset den 4 maj och gick till senaten. Men från början hade lagstiftningen inte omfattande stöd från intressenter eller till och med den fullständiga kadre av GOP-lagstiftare. American Medical Association, AARP, och American Hospital Association, tillsammans med många andra organisationer, har talat ut mot AHCA. Demokrater i kongressen motsatte sig AHCA, men även republikaner delades upp. Några konservativa senatrepublikaner tror att AHCA inte går tillräckligt långt för att snabbt upphäva de delar av ACA som de anser vara besvärliga (till exempel återbetalningsbar skattelättnad och Medicaid-expansion).
Och i den andra änden av spektratet har vissa måttliga republikanska senatorer uttryckt reservationer eller fullständig ovillighet att upphäva ACA: s Medicaid-expansion och att genomföra lagstiftning som skulle göra täckningen dyrare för äldre och lägre inkomst amerikaner.
Nu när åtgärden är med senaten står den mer utmanande än vad den gjorde i kammaren. Även med hjälp av försoning (som bara kräver 51 röster att passera, snarare än 60), kan senaten bara ha råd att förlora två republikaner om räkningen ska passera. Så snart AHCA passerade kammaren visade senaten att de troligen skulle skriva sin egen åtgärd, ta vägledning från AHCA, istället för att helt enkelt ändra AHCA. Så det kan fortfarande vara en betydande lagstiftningsprocess med denna proposition, och det är framtiden långt ifrån vissa i senaten.
Övrig hälso- och sjukvårdsreformlagstiftning
Medan uppmärksamheten har fokuserats på AHCA sedan början av mars har flera andra räkningar införts under 2017-sessionen, som alla syftar till att ersätta eller ändra ACA eller olika delar av det (du kan använda verktyget från Kaiser Family Foundation för att jämföra några av dem sida vid sida). Låt oss ta en titt på några av de räkningar som redan infördes 2017 före AHCA, och vilken inverkan de skulle ha. Om senaten inte passerar AHCA-eller en annan åtgärd som parlamentet instämmer i – en av dessa räkningar skulle kunna bli omprövade 2018, eftersom republikanska lagstiftare sannolikt inte släpper sina ansträngningar för att upphäva ACA, även om deras 2017-försök är inte framgångsrik.
Senaträkningar
Patient Freedom Act
Patient Freedom Act introducerades den 23 januari 2017 av senatörerna Bill Cassidy (R, Louisiana) och Susan Collins (R, Maine).
Räkningen är mer kompromiss än andra republikanska förslag som har blivit översvämmade under de senaste åren, eftersom det ger staterna möjlighet att behålla ACA-statusen eller byta till ett nytt system med mer statlig flexibilitet. Men en kompromissförslag kanske inte hamnar tillräckligt med stöd från vardera sidan av gången, och ersättningslagstiftningen kommer att behöva få minst 60 röster i senaten för att övervinna en filibuster.
Patient Freedom Act skulle väsentligen överföra mycket av beslutsprocessen till staterna och skulle ge dem tre alternativ (med möjlighet att byta årligen från ett alternativ till en annan):
Håll ACA-as-is. De flesta bestämmelserna i ACA skulle upphöra att gälla, men 95 procent av de pengar som skulle ha spenderats för att betala premiesubventioner, kostnadsdelningssubventioner och Medicaid expansion i staten skulle användas för att finansiera Roth Health Savings Accounts (Roth HSAs ) för berättigade medborgare. Oinsäkrade invånare skulle automatiskt bli inskrivna i grundläggande högavdragsbara hälsoplaner (automatisk inskrivning skulle ersätta det enskilda mandatet).
- De flesta bestämmelserna i ACA skulle upphöra att gälla, och staten skulle ha kontroll över utformningen och upprätthållandet av ett nytt system (utan de krav som anges i alternativ 2). Men staten skulle inte få någon federal finansiering.
- Oavsett vilket alternativ en stat väljer väljer patientfrihetslagen att fortsätta några av ACA: s konsumentskydd: Livslängd och årliga förmånsgränser skulle vara förbjudna, liksom existerande villkor. Täckningen skulle fortsättningsvis garanteras och ungdomar skulle fortsätta att vara kvar på förälderns hälsoplan till 26 års ålder. Patientfrihetslagen skulle inte kräva hälsoplaner för att täcka alla ACAs väsentliga hälsofördelar, men det skulle kräver täckning för psykisk hälsa och missbruk behandling.
- Cassidy och Collins förväntar sig att de flesta stater skulle välja alternativ 2. Det möjliggör mer flexibilitet när det gäller planövervakning och täckningskrav, men det ger också betydande federal finansiering som skulle deponeras i invånarnas Roth HSAs.
Patient Freedom Act skulle upphöra med användningen av traditionella HSAs och skulle ersätta dem med Roth HSAs. För närvarande är HSA-bidrag avdragsgilla, men de är begränsade (år 2017) till högst $ 3 400 för en enskild individ, eller 6 750 USD för en familj.
Bidrag till Roth HSAs skulle inte vara avdragsgilla men folk skulle kunna bidra upp till $ 5.000 per person (så en familj på fyra skulle kunna bidra med 20 000 dollar per år, vilket är långt över de 6 750 USD som de kan bidra idag till en traditionell HSA).
Bidragen skulle växa skattefria över tiden och skulle kunna återkallas skattefritt för att betala medicinska kostnader (dessa aspekter av Roth HSAs skulle vara samma som traditionella HSAs).
Patient Freedom Act säger inte exakt hur mycket regeringen skulle bidra till varje persons Roth HSA. De förväntar sig att det skulle vara en betydande del, men stödberättigande för statliga bidrag skulle utsträckas även till personer med relativt höga inkomster och sprida finansieringen över en större befolkning än ACA gör.
Pengarna i Roth HSAs (inklusive statliga bidrag och individuella avgifter) kan användas för att betala för sjukförsäkringspremier och out-of-pocket-utgifter.
Obamacare Ersättnings Act
Senator Rand Paul (R, Kentucky) introducerade Obamacare Replacement Act (S.222) dagen efter att Cassidy och Collins presenterade sin proposition.
Senator Paul har varit uppenbar i sin tro på att det skulle vara oansvarigt för kongressen att passera lagstiftning för att upphäva ACA utan samtidig lagstiftning för att ersätta den (han var den enda senatrepublikan som röstade nej på S.Con.Res.3, trots hans tro att ACA bör upphävas, vill han inte fortsätta med upphävande lagstiftning som inte innehåller ersättningslagstiftning).
Paulus var också i strid med sina republikanska kollegor i de dagar som ledde fram till frisläppandet av AHCA, förklarade faktumet att räkningen utarbetades i hemlighet (räkningar är inte vanliga offentliga tills de införs i utskottet, men Paulus ville att se den lagstiftning som House Republicans utarbetade).
I fortsättning mot AHCA har Paul kallade det "Obamacare-Lite" och har upprepat sin önskan om fullständig upphävande av ACA istället.
Det här är hur Pauls Obamacare-ersättningsakt skulle fungera:
Många av ACA: s mandat skulle upphöra att gälla, inklusive de enskilda och arbetsgivarmandaterna, garanterade frågan och samhällsbedömningsbestämmelserna och det väsentliga hälsofördelarskravet. Som ett resultat av detta skulle människor inte behöva köpa försäkringar, arbetsgivare skulle inte behöva försäkra sig, hälsovårdsföretagen skulle kunna neka ansökningar eller öka premier baserat på sökandens medicinska historia och planer som saknar täckning för olika viktiga hälsofördelar skulle vara tillgängliga för köp (de planerna skulle vara billigare, men skulle också lämna konsumenter utan täckning om de slutade behöva behandling som inte omfattades av planen).
Det skulle finnas en tvåårig inledande öppen anmälningsperiod under vilken personer med befintliga villkor skulle kunna köpa täckning på den enskilda marknaden. Därefter skulle täckning endast garanteras problem (utan medicinsk försäkring) för personer som upprätthåller kontinuerlig täckning. För personer som får försäkring från en arbetsgivare, skulle HIPAA-regler tillämpas, vilket innebär att planer kan införa existerande villkor för väntetider för nya deltagare som inte behöll kontinuerlig täckning före inskrivning i arbetsgivarens plan.
- Personer som köper egen sjukförsäkring skulle kunna dra av premiekostnaden från sina inkomst- och löneskatter (för närvarande är reglerna mer restriktiva för dem som köper individuell sjukförsäkring, medan de med arbetsgivare-sponsrade hälsoplaner kan använda pre- skattefonder att betala sina premier).
- Det skulle finnas en icke-återbetalningsbar skattekredit på upp till $ 5 000 för att stimulera bidrag till hälso sparande konton (HSAs). Icke återbetalningsbar innebär att krediten endast skulle vara tillgänglig för att kompensera det skattebelopp som personen skylder och kunde inte vara större än de skatter som en person är skyldig för året. Detta står i kontrast till ACAs premiebidrag, vilket är en återbetalningsbar skattekredit. Om ACA-skattekrediten är mer än vad du är skyldig i skatter, kommer IRS att ge dig skillnaden.
- Det skulle inte längre finnas en övre gräns för hur mycket du kan bidra till en HSA. HSA-bidrag kan göras även av personer som inte omfattas av högavdragsbara hälsoplaner, och HSA-medel kan användas för att betala sjukförsäkringspremier.
- Sjukförsäkringsbolag skulle kunna sälja planer över statliga linjer. Räkningen noterar att statliga lagar som reglerar sjukförsäkringsprodukter skulle ersättas, så att stater inte skulle tillåtas blockera out-of-state delparplaner från att sälja täckning inom staten.
- ObamaCare Upphävande Act
- Den 12 januari introducerade
senatorn Ted Cruz (R, Texas) s.106, ObamaCare Repeal Act. Det är en ensidig faktura som helt enkelt kräver att prisvärd omsorgsakt upphävs fullständigt från och med 1 januari 2018, med allt som återgår till hur det skulle ha varit om ACA aldrig hade antagits.Denna proposition skulle aldrig få nivån av bipartisiskt stöd som behövs för att passera, men det är en möjlighet för Senator Cruz att gå på rekord som att ha infört en åtgärd för att fullt ut upphäva lagen, vilket därmed lockar till hans beståndsdelar som vill se ACA upphävas.Husräkningar
Fler tilläggsregistreringar infördes i representanthuset i januari, var och en syftade till att upphäva eller ändra specifika aspekter av ACA eller hur det implementerades:
HR708
, "Flexibilitetslagen för statlig ålder" av 2017 "infördes av Rep. Larry Bucshon (R, Indiana, 8: e District). Denna faktura träder i kraft i januari 2018, och skulle tillåta sjukförsäkringsbolag att använda ett fem till ett förhållande när prissättning planer för äldre enrollees. Med andra ord skulle en 64-årig sökande kunna belastas upp till fem gånger så mycket som en 21-årig sökande. ACA begränsar förhållandet till högst tre till ett.
H.R.628, "Garanterad hälsomäckning för förevarande existenslagen från 2017", införd av rep. Rodney Davis (R, Illinois, 13: e distriktet). Denna faktura är utformad för att skydda personer från täckningsavslag eller uteslutningar på grund av redan existerande villkor. Det skulle träda i kraft om och när ACA upphört. Det skulle kräva att grupp- och individuella hälsoplaner accepterar alla sökande, utan existerande villkor uteslutningar. Liksom ACA skulle det låta försäkringsgivare ha årliga öppna anmälningsperioder och särskilda inskrivningsperioder som utlöses av kvalificerade evenemang.
H.R.710, "Health Coverage State Flexibility Act of 2017", introducerad av Rep. Bill Flores (R, Texas, 17: e District). Denna proposition träder i kraft i januari 2018 och skulle förkorta graceperioden för försenade sjukförsäkringspremier. Enligt ACA har personer som får premiesubventioner en tremånaders grace period om de hamnar bakom sina premier (de måste få dem fullt ut betalda i slutet av de tre månaderna, de kan inte vara ständigt tre månader kvar). H.R.710 skulle förkorta graceperioden till 30 dagar, såvida inte statslagen har en annan grace period. I huvudsak skulle graceperioden vara densamma för alla, oavsett om de får subventioner (för närvarande är graceperioden i de flesta stater för personer som inte erhåller subventioner ungefär 30 dagar).
H.R.706, "Plan Verification and Fairness Act of 2017", introducerad av Rep. Marsha Blackburn (R, Tennessee, 7: e District). Denna faktura skulle kräva att folk registrerar sig genom utbytena utanför öppen inskrivning (dvs. under en särskild inskrivningsperiod som utlöses av en kvalificerad händelse) för att tillhandahålla bevis på den kvalificerade händelsen. Detta har varit en omstridd fråga för de senaste åren, och den federala regeringen ökade kontrollen av kvalificerade händelser 2016 bland oro som människor kunde potentiellt vara "spelar systemet" när verifikation inte var nödvändig.
H.R.184, "Protect Medical Innovation Act of 2017", introducerad av Rep. Erik Paulsen (R, Minnesota, 3: e District). Denna faktura skulle upphäva ACA: s medicinska apparatskatt, för alla försäljningar som gjordes efter den 31 december 2017.
HR173, "Skatteåterkallningsakten från medelklassen i 2017", införd av Rep. Mike Kelly (R, Pennsylvania, 3rd Distrikt). Denna faktura skulle upphäva ACA: s Cadillac-skatt. Det träder i kraft 2018, även om Cadillac-skatten själv inte är planerad att gälla fram till 2020.
HR 247, "Expansion Act of Health Savings Account of 2017" introducerad av Rep. Dave Brad (R, Virginia, 7: e distriktet ). Denna faktura skulle öka de maximala bidragsbeloppen för HSAs, och skulle tillåta människor att bidra till en HSA även om de inte har en hög självrisk hälsoplan. Det skulle också tillåta människor att använda HSA-medel för att betala sjukförsäkringspremier, tillåta HSA-medel att återigen användas för receptfria läkemedel och minska det straff som belastas när folk använder HSA-medel för icke-medicinska kostnader (det är för närvarande 20 procent, och skulle återgå till 10 procent, hur det var före ACA).
H.R.285, "Health Care Tax Relief and Mandate Repeal Act", introducerad av Rep. Michael R. Turner (R, Ohio, 10: e Distrit). Denna proposition skulle upphäva ACA: s individuella mandat och arbetsgivarmandat. Så folk skulle inte vara skyldiga att upprätthålla sjukförsäkring, och arbetsgivare skulle inte vara skyldiga att tillhandahålla det.
Alla dessa räkningar riktar sig till särskilda bestämmelser i ACA, eller på vilka sätt lagen har genomförts via efterföljande föreskrifter (till exempel hade HHS uppgift att fastställa specifika krav och detaljer för särskilda inskrivningsperioder och valde ursprungligen att använd hederssystemet istället för att kräva bevis på kvalificerade händelser).Ett ord från Verywell
AHCA är nu med senaten, och vi vet inte vad dess framtid kan vara. Vi kan inte säkra att ACA någonsin kommer att upphävas eller ersättas, även om det är det övergripande målet för de flesta republikanska lagstiftare och de har majoritet i båda kamrarna i kongressen.
Men partiet har inte sammanslagit sig kring en lösning, och det finns stor motsättning bland republikanernas senatorer när det gäller vägen framåt. Demokratiska lagstiftare har lovat att blockera ACA-upphävandet på något sätt som de kan, och så länge de kan få tre republikanska senatörer att komma överens med dem, kommer upphävande lagstiftning inte att klara sig.
För närvarande har ingenting förändrats, och ACA är fortfarande landets lag.
