I januari 2017 godkände kongressen en budgetupplösning som instruerade kongressutskott att utarbeta försoningslagstiftning för att upphäva utgiftsrelaterade aspekter av prisvärd omsorgsakten (ACA, även vanligen benämnd Obamacare). Processen kulminerade den 6 mars när två huskommittéer (Vägar och medel och energi och handel) presenterade lagstiftning som kollektivt betecknas American Health Care Act (AHCA).
Räkningen infördes formellt i kammaren den 20 mars. Efter en stenig resa genom lagstiftningsprocessen gick AHCA till kammaren den 4 maj med en omröstning om 217 till 213. Det behövde 216 att passera, så det var en mycket smal seger. Demokrater förenades i motsatsen till propositionen, och 20 republikanska representanter gick med i dem när de röstade mot åtgärden.
AHCA är en kortare, mycket mindre komplicerad lagstiftning än ACA, men det beror på att det är en försoningsräkning som bara kan adressera saker som direkt påverkar den federala budgeten. Avstämningsräkningar är förskottssäkra, så de kan passera i senaten med en enkel majoritet i stället för att behöva 60 röster. Men de är mycket mer begränsade än lagstiftning som är föremål för filibuster.
Kaiser Family Foundation har en utmärkt sammanfattning av AHCA, tillsammans med ett verktyg som låter dig jämföra AHCA med ACA och med andra nyligen införda lagstiftning.
Kongressens budgetkontor räknar upp räkningen
Den 13 mars släppte kongressens budgetkontor (CBO) sin första analys av AHCA och uppskattar att lagens lagstiftning skulle öka antalet oförsäkrade personer i USA med 24 miljoner under det närmaste decenniet .
CBO är ett icke-partisiskt kontor som har till uppgift att sortera ut den matte som följer med lagar.
Republikanska lagstiftare arbetade för att diskreditera CBO i dagarna efter införandet av AHCA, men utan CBO: s inmatning, finns det verkligen ingen väg att lagligt uppskatta den numeriska effekten av en proposition, eftersom uppskattningar från lagstiftare och deras anställda sannolikt kommer att bli föremål för politisk partiskhet.
Vid den tidpunkt då CBO-poängen blev tillgänglig hade AHCA redan passerat Husets sätt och medelutskott och House Energy and Commerce Committee. båda utskotten hade gått igenom räkningen utan några uppgifter från CBO. Husbudgetkommitténs utfrågning om AHCA kom två dagar efter det att CBO-poängen publicerades, så frågan om hur många människor skulle förlora täckningen var en del av diskussionen i utskottet.
Den 23 mars gjorde CBOen AHCA igen för att återspegla ett ändringsförslag som hade lagts till, men tre ytterligare ändringar läggdes till i april och maj (nedan beskrivs mer detaljerat). På grund av den snabba pressen för att komma till omröstning väntade inte huset på att CBO kunde göra sluträkningen innan den röstade på den.
I slutändan publicerades CBO-poängen på den slutliga House-versionen av AHCA den 24 maj, nästan tre veckor efter att parlamentet hade gått igenom lagstiftningen. De två tidigare värderingarna hade antagit att antalet oförsäkrade amerikaner skulle växa med 24 miljoner personer under det närmaste decenniet.
Efter att ha införlivat de tre ändringsförslag som lagts till i april och maj, uppgav CBO att antalet osäkrade amerikaner skulle öka med 23 miljoner människor under det kommande decenniet.
Så de ändringar som lagts till i april och maj ändrade den totala projiceringen med 1 miljon människor (23 miljoner färre personer med försäkring år 2026, i motsats till 24 miljoner). Det beror på en prognos att 4 miljoner fler människor kommer att ha arbetsgivarskyddad täckning senast 2026 enligt den senaste versionen av AHCA (i motsats till den tidigare versionen av propositionen), men att 3 miljoner färre människor kommer att ha individuell marknadstäckning.
CBO projekterar att fler människor kommer att ha en arbetsgivare-sponsrad täckning enligt den senaste versionen av AHCA, särskilt för att de förväntar sig att täckningsalternativen på den enskilda marknaden ska minska i kvalitet i stater som söker AHCA (MacArthur Amendment) undantag från ACA: s konsument skydd. Som ett resultat av detta tror de att fler arbetsgivare kommer att erbjuda gruppdäckning till sina anställda, eftersom anställdas alternativ på icke-gruppmarknaden kommer att vara av dålig kvalitet (i stater som söker avstående, till exempel kan mammaledäckning inte längre vara en standard nytta på individuella marknadsplaner och CBO-projekt som en mammaledare kan kosta mer än $ 1000 / månad).
23 miljoner förlorande täckning: vem och varför?
Den slutliga CBO-analysen av AHCA är 41 sidor lång och den deltar i en rad olika ämnen, inklusive den inverkan som räkningen skulle ha på sjukförsäkringspremier, marknadsstabilitet och den federala budgeten. Men låt oss fokusera på projiceringen att 23 miljoner människor skulle förlora täckningen under det närmaste decenniet. Vem är dessa människor, och varför skulle de förlora täckning?
Hälsopolitiska experter sade flera gånger att miljontals människor skulle förlora täckning inom AHCA, och att de ändringar som lagts till för att vinna stöd i kammaren inte skulle förbättra den totala effekten av propositionen. Som svar säger House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) att färre människor skulle få täckning när det inte längre finns ett statligt mandat som kräver att folk ska ha täckning. När man pressade i fråga om hur många fler oförsäkrade personer det skulle finnas under AHCA, förklarade Ryan att "det är upp till folket", vilket tyder på att täckningsförluster skulle vara frivilliga (det vill säga att folk väljer att gå utan täckning när det enskilda mandatet är utslagen).
Detta är verkligen sant, för vissa människor. Men många täckningsförluster under AHCA skulle hända när försäkringar blir oöverkomliga.
Här är en grov uppdelning av vem som förväntas bli oförsäkrad, och varför:
År 2017, 4 miljoner människor på grund av eliminering av den enskilda mandatstraffen
AHCA skulle eliminera det individuella mandatstraffet, retroaktivt till början av 2016. Till följd av detta , CBO-projekten som 1 miljoner människor (alla med täckning på den enskilda marknaden, inklusive utbytena) skulle släppa sin 2017-täckning i mitten av året, om och när lagstiftningen antas.
Vid 2018, 14 miljoner på grund av högre premier och straffeliminering.
Vid år 2018 kommer ökningen av antalet oförsäkrade personer (i förhållande till fortsatta ACA) att öka till 14 miljoner och i 2012 kommer den att öka till 19 miljoner. CBO noterar att majoriteten av dessa individer skulle släppa täckning eftersom det inte skulle finnas något mandat som krävde att de skulle få det, men i många fall skulle deras "frivilliga" byte till att vara oförsäkrade bero på premieökningar.
Detta skulle vara särskilt sant år 2020 och därefter, när AHCA: s skattekrediter skulle ersätta ACA: s skattekrediter (AHCA-skattekrediter kommer att vara mindre för de flesta individer, särskilt för låginkomsttagande som är minst sannolika att kunna bära brunt av den efterföljande nettopremieökningen).
CBO förutspår att i stater som söker undantag för att tillåta planer att säljas utan att täcka alla ACAs väsentliga hälsoeffekter och att tillåta enskilda marknadsförsäkringsföretag att basera premier på medicinsk historia när sökandena har ett gap i täckningen kan premier bli helt oöverkomliga för människor med existerande förhållanden och ett gap i täckning.
Vid 2021, 21 miljoner människor: Medicaid Expansion Freeze spelar en stor roll
Från och med 2021 minskar antalet människor som förlorar Medicaid minskningen av antalet personer med individuell marknadsdäckning. Från och med den tiden är minskningen av antalet personer med Medicaid den överlägset största komponenten i den totala minskningen av antalet personer med hälsodäckning.
Det beror på att AHCA fryser ACAs Medicaid-expansion från och med 2020. Från den tiden skulle utvidgad Medicaid-registrering upphöra, vilket innebär att barnlösa vuxna med inkomst upp till 138 procent av fattigdomsnivån inte längre skulle kunna skriva in Medicaid finansierade mestadels av den federala regeringen.
Människor som redan är inskrivna i utvidgad Medicaid på den tiden skulle fortsättningsvis omfattas, men om deras inkomst ökade över 138 procent av fattigdomsnivån, vilket ledde till förlust av stödberättigande för Medicaid, skulle de inte kunna skriva in i Medicaid senare , även om deras inkomst sjönk igen.
Enligt gällande ACA-regler kan personer som är berättigade till Medicaid när som helst anmäla sig, och det finns en betydande mängd "churn" i Medicaid-expansionspopulationen. Till exempel kan en säsongsarbetare som har inkomster som fluktuerar betydligt under året vara Medicaid-berättigade till en del av året. Den typen av att växla fram och tillbaka från utökad Medicaid till arbetsgivare-sponsrad eller individuell marknads täckning skulle inte längre tillåtas inom AHCA senast 2020.
Med tiden skulle minskningen av antalet personer med arbetsgivare-sponsrad täckning också öka på grund av att människor väljer att inte anmäla sig (eftersom det inte skulle vara ett individuellt mandatstraff) och också på grund av att arbetsgivare väljer att inte erbjuda täckning (eftersom det skulle inte vara ett arbetsgivarmandat straff). De flesta arbetsgivare skulle sannolikt fortsätta att erbjuda täckning, eftersom det är ett bra sätt att locka till sig och behålla en högkvalitativ arbetskraft. Och maj CBO-poängen indikerar en minskning på endast 3 miljoner personer som omfattas av arbetsgivarplanerade planer från och med 2026-i motsats till en minskning på 7 miljoner som hade projicerats i sin tidigare analys av räkningen.
Vid 2025, 23 miljoner, återstående på den nivån fram till 2026
CBO: s projekt som år 2025 skulle vara 23 miljoner mer oförsäkrade personer i USA än det skulle vara om ACA skulle förbli på plats. Detta är fortfarande fallet genom 2026, vilket är slutpunkten för den aktuella projiceringen.
Förutom de faktorer som diskuterats ovan kommer AHCA också att konvertera federal Medicaid-finansiering till ett per capita tilldelning eller blockbidrag, från och med 2020. Det står i kontrast till den nuvarande öppna federala matchningen som tillhandahålls idag. Resultatet skulle vara kostnadsbesparingar för den federala regeringen, men mindre Medicaid pengar för stater som tiden går förbi. För att kompensera skulle staterna ha möjlighet att spendera mer av sina egna pengar på Medicaid, men många skulle tvingas begränsa stödberättigande för att begränsa kostnaderna.
AHCA inledningsvis misslyckades, men återupplivades och passerade av kammaren
Alla demokratiska lagstiftare har varit emot AHCA från början, och många republikanska lagstiftare har också uttryckt oro över lagstiftningen. Det inkluderar moderata republikaner som är oroliga för Medicaid-ändringar som lämnar sina beståndsdelar utan tillgång till överkomlig täckning, och det inkluderar också högerrepublikaner, inklusive House Freedom Caucus, som föredrar en proposition som helt eliminerar ACA.
Under House Budget Committee utfrågning för AHCA, som hände efter CBO poängen publicerades, noterade representant Tom McClintock (R, Kalifornien) att förändringar som behövs för att göra AHCA: s skattekrediter för att hålla täckningen överkomlig för lägre inkomst enrollees (för närvarande kräver räkningen för platta skattekrediter för personer med inkomst upp till $ 75.000, vilket innebär att en person som tjänar 20.000 dollar skulle få samma hjälp som en person som tjänar 70.000 dollar).
Och den 19 mars sade talmannen Ryan att AHCA: s skattekrediter behövdes anpassas för att göra täckningen mer överkomlig för människor i 50- och 60-talen. AHCA kräver redan större skattekrediter för äldre enroll, men lagen tillåter även försäkringsgivare att debitera äldre enroll fem gånger så mycket som yngre insatser (i motsats till det nuvarande 3: 1-förhållandet) och de föreslagna skattekrediterna skulle inte vara tillräckligt för att hålla täckningen överkomlig för människor i 50- och 60-talet med låga och mitteninkomster.
Chefens ändring som fanns till AHCA den 20 mars var ett försök att få fler lagstiftare ombord och ytterligare ändringar gjordes i sista minuten i ledningen till en omröstning som ursprungligen var planerad till 23 mars och skjutits upp sedan fram till den 24 mars. Det var emellertid inte tillräckligt, och efter fyra timmars debatt om kammarens våning den 24 mars togs räkningen ut minuter innan omröstningen.
Snart efter pratade Ryan en presskonferens under vilken han sa att ACA skulle förbli i kraft under överskådlig framtid, och att republikanska lagstiftare skulle gå vidare till andra saker på deras agenda.
Den känslan var kortlivad, och vid den första veckan i april var lagstiftningen tillbaka på bordet och under förhandling. Men det fanns ett betydande hinder mellan House Freedom Caucus och moderata republikaner.
Freedom Caucus vill tillåta stater att eliminera ACA: s väsentliga hälsoeffektivitetskrav och tillåta försäkringsgivare att betala sjuka insatser mer än hälsosamma insatser (det var vanligt före ACA, men ACA förbjöd det som praktiserar, vilket möjliggör att priserna varierar endast baserat på ålder, postnummer och tobaksbruk). Många republikaner bekymrar å andra sidan att det är möjligt för försäkringsgivare att betala mer för sjuka sökande väsentligen eliminera ACA: s skydd för personer med befintliga villkor, vilket är en av de mest populära bestämmelserna i ACA.
Tre ändringar som inkluderades i det tredje CBO-värdet
Den 6 april lade husrepublikanerna fram ett ändringsförslag till AHCA (förklaras närmare nedan). Ändringen skulle passa 15 miljarder dollar i federal finansiering över nio år (2018 till 2026) för ett "osynligt riskdelningsprogram". Ändringen är bara fyra sidor lång och lämnar de flesta detaljerna upp till CMS-föreskrifter som skulle promulgeras vid ett senare tillfälle.
Men i huvudsak skulle det få den federala regeringen att plocka upp mycket höga krav i syfte att minska de totala premierna. Personer med högkostnadskrav skulle fortsättningsvis omfattas av samma försäkringsplaner som alla andra (i motsats till att de förskjutits för att separera högriskpooler), men den federala regeringen skulle ta en del av belastningen från försäkringsbärarna när medlemmarna behövde omfattande behandling. Därmed skulle den "osynliga" delen som medlemmar inte se några skillnader vad gäller deras täckning eller hur deras krav behandlas.
Senare i april infördes MacArthur-ändringen i ett försök att vinna röster från House Freedom Caucus. Den taktiken fungerade, och Freedom Caucus stödde AHCA efter att MacArther-ändringen hade lagts till. Ändringen ger uttryck för möjligheten att avstå från några av ACA: s konsumentskydd. I stater som söker ett undantag, kan
Människor med befintliga villkor som köper täckning på den enskilda marknaden debiteras högre premier baserat på existerande villkor om de hade en lucka på minst 63 dagar under de tolv månaderna före registreringen.
- ACA: s väsentliga hälsofördelar kan omdefinieras, vilket resulterar i att mindre robust täckning erbjuds enskilda och små grupper inom staten. Eftersom ACA: s förbud mot livslängd och årliga förmåner maximerar, liksom begränsningarna av kostnaderna utanför facket, gäller bara för väsentliga hälsoeffekter, skulle en mindre robust grundläggande definition av hälsoeffekter väsentligen försämra ACA-täckningsskydd för personer i den stora arbetsgivaren gruppmarknaden också.
- AHCA tillåter äldre enrollees att debiteras upp till fem gånger så mycket som yngre insatser på marknaden för enskilda och små grupper. MacArthur-ändringen till AHCA tillåter stater att ställa in ett förhållande över den nivån (för perspektiv, ACA kolliderar det vid 3: 1). Ju högre förhållandet är, desto mer äldre insatser debiteras, och de mindre yngre insatserna debiteras.
- Ett annat ändringsförslag, Upton-ändringen, lagdes till AHCA den 3 maj kvällen före omröstningen i kammaren. Upton-ändringen var ett svar på oro över att MacArthur-ändringen skulle skydda personer med redan existerande villkor.
Det ger 8 miljarder dollar över fem år för avstående stater att använda för att kompensera de högre kostnaderna som skulle bäras av människor med existerande villkor som upplever en lucka i täckning och behöver köpa en plan på den enskilda marknaden. Detta tilltalade moderata republikaner tillräckligt för att AHCA skulle passera i kammaren, men det finns pågående farhågor att mängden pengar är alltför lågt för att ge adekvata skydd för människor med existerande villkor (CBO bekräftade i maj att 8 miljarder dollar kommer att vara otillräcklig finansiering).
CBO hade inte avslutat de tre nya ändringsförslagen när kammaren röstade på AHCA. Detta var inte förvånande, med tanke på att Upton-ändringen lagts till bara några timmar före omröstningen. Men förväntan var att den ändrade AHCA fortfarande skulle resultera i en dramatisk ökning i den oförsäkrade räntan, från dess nuvarande heltidslåga.
Visst nog, projekterar CBO att den ändrade versionen av AHCA kommer att resultera i 51 miljoner oförsäkrade personer år 2026, i motsats till 28 miljoner om vi fortsätter med ACA.
