Ansökningsdomstolar hänvisar till fastställandet av försäkringsgivarens betalning eller ekonomiskt ansvar efter att medlemmens försäkringsförmåner är tillämpade på en medicinsk fordran.
Hur sjukförsäkringsbolag behandlar och bedömer fordringar
Sjukförsäkringsbolaget tar emot fordran och börjar med den första behandlingsgranskningen. Detta letar efter vanliga fel och saknas information.
Om ett problem som stavning av patientens namn eller en saknad diagnoskod finns kan fordran avvisas så att den kan skickas tillbaka med rätt information. Om patentkraven lämnas in elektroniskt kan den inledande behandlingen göras av programvara och sparka ut de som är ofullständiga eller verkar ha fel.
Därefter går det för en översyn för att kontrollera fordran mot detaljerade poster i försäkringsbetalarnas betalningspolicy. Procedur- och diagnostikkoderna undersöks, och läkarens NPI-beteckning kontrolleras. Vid denna tidpunkt, om fordran går, kan det betalas, och remitteringsråd kan utfärdas till läkaren och patienten.
Vissa påståenden skickas för en manuell granskning av läkarundersökare, som kan omfatta medicinsk personal och en kontroll av medicinsk dokumentation. Detta är mer sannolikt att krävas för onoterade förfaranden för att bekräfta att de var medicinskt nödvändiga.
Den här delen av processen kan ta längre tid eftersom det handlar om att skaffa medicinska journaler.
Betalningsbestämmelser från bedömning av fordringar
Det finns tre möjliga resultat av bedömning av skadestånd. Kravet kan betalas om det fastställs att det är ersättningsbart. Det kan nekas om det är bestämt att det inte är ersättningsbart.
Det kan minskas, efter att ha fastställt att den fakturerade servicenivån inte är lämplig för diagnos- och procedurkoderna. Den betalas sedan på en lägre nivå som bestäms av fordringsexaminatorn.
Ersättningsråd eller förklaring av förmåner
När fordringar behandlas, meddelar betalaren leverantören av uppgifterna i bedömningen i form av en förklaring av förmåner eller remittansråd.
För fordringar som har sekundära eller tertiära försäkringar måste den primära betalarens bedömningsinformation vidarebefordras, med det elektroniska kravet, för samordning av förmåner. Den här informationen bör innehålla:
- Betalningsbetalat belopp: Betalningsbeloppet betalat av betalaren
- Godkänt belopp: Det godkända beloppet är lika med beloppet för det totala fordran som godkändes av betalaren.
- Tillåtet belopp: Det tillåtna beloppet är lika med beloppet för det totala anspråk som betalaren hade tillåtit.
- Patientansvarsbeloppet: Det belopp som är ansvaret för patienten som representerar patientens samverkan, samriskförsäkring och avdragsgilla belopp.
- Försäkringsbelopp: det täckta beloppet motsvarar beloppet för det totala anspråk som betalades av betalaren. Rabattbelopp:
- dollarnsvärdet av den primära betalarrabatten eller avtalsenlig anpassning Datum för bedömning:
- dagen då fordran bedömdes och / eller betalades I fall där ett krav på papper eller en kopia krävs krävs en kopia av den primära försäkringen Förklaring av förmåner måste åtfölja UB-04 eller CMS 1500-formuläret.
