Även om debatten om sjukvårdsreformen ofta är inriktad på den enskilda försäkringsmarknaden (dvs. för personer som inte får täckning från en arbetsgivare) och Medicaid, skulle den aktuella lagstiftningen leda till några viktiga förändringar av försäkringen som arbetsgivare erbjuder till sina arbetare.
The Affordable Care Act (ACA) har varit på plats sedan 2010, och republikanska lagstiftare har arbetat för att upphäva det ända sedan det antogs.
President Obama vetorpenna höll lagen intakt fram till 2017, men när president Trump började, var det en väg för republikanerna att gå vidare med sina upphävande insatser.
Den 4 maj passerade lagstiftare i kammaren sin hälso- och sjukvårdsrevision, den amerikanska hälsovårdslagen (AHCA), 217-213, och skickade den till senaten. Lagstiftningen behövde 216 röster för att passera, så vinsten var en mycket liten marginal.
Kongressens budgetkontor hade ännu inte gjort den slutliga propositionen innan kammaren röstade; Tre ändringar lagts till sedan CBO tidigare gjorde räkningen i mars, så den fulla effekten av AHCA var oklart, även efter att räkningen hade gått ut ur kammaren. CBO-poängen på den slutliga versionen av propositionen publicerades den 24 maj, nästan tre veckor efter det att parlamentet godkände lagstiftningen.
AHCA: Ta en
Vägen till upphävande har varit något stenig, med en skarp uppdelning bland husrepublikaner när det gäller vilka delar av ACA som bör ändras eller upphävas.
AHCA introducerades i mars 2017, men drogs minuter före en planerad omröstning i kammaren den 24 mars efter flera timmars debatt på grund av brist på stöd.
House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) sade initialt att republikaner skulle gå vidare med andra saker på sin agenda, men den följande veckan var AHCA tillbaka på bordet.
Debatten har sedan dess koncentrerats kring att försöka hitta en mellanklass för att förena republikanerna som var emot AHCA. Det var en utmaning, som de lagstiftare är på både de måttliga och ultra-konservativa ändarna av GOP-spektret.
Det fanns minst 33 republikanska representanter som motsatte sig AHCA i mars, och även om republikaner har majoritet i kammaren, kan de bara gå igenom lagstiftning om inte mer än 22 republikaner rösta nej (alla demokrater har varit förenade med ACA-upphävande från början ).
AHCA Med MacArthur Ändring och Upton Ändring: 4 maj Vote = Pass
Förhandlingar i april och början av maj omfattade tre ytterligare ändringar: det osynliga program för riskdelning, programmet, MacArthur-ändringen och Upton-ändringen.
Det osynliga riskdelningsprogrammet ändrades i början av april och kräver 15 miljarder dollar i federal finansiering över nio år för att hjälpa till att stabilisera enskilda sjukförsäkringsmarknader.
MacArthur-ändringen, som infördes i april av rep Tom MacArthur (R, New Jersey), tillåter stater att avstå från några av ACA: s konsumentskydd, inklusive de grundläggande hälsofördelar, åldersförhållanden och gemenskapsbetyg.
Så länge staterna tar några väldigt grundläggande steg för att stödja sina försäkringsmarknader, skulle de kunna minska omfattningen av de väsentliga fördelarna som måste täckas av individuella och små gruppplaner.
De skulle också kunna låta försäkringsbolag betala högre premier till personer med befintliga villkor som inte upprätthåller kontinuerlig täckning. En person med ett gap i täckning på minst 63 dagar under de föregående 12 månaderna skulle betala premier baserade på medicinsk historia (dvs. högre premier om de har hälsoförhållanden) under de första 12 månaderna efter att ha anmält sig i en individuell marknadsplan (alternativt , regelbundna AHCA-regler skulle gälla i stater som inte ansöker om upphävande, sökande med ett avstånd i täckning skulle debiteras 30 procent högre premier i ett år, oavsett medicinsk historia).
MacArthur-ändringen fick stöd från den konservativa House Freedom Caucus, men det drev moderata republikaner längre bort från AHCA, bland bekymmer att människor med befintliga förhållanden skulle förlora de skydd som de fått under ACA.
Upton-ändringen, som introducerades i maj av rep. Fred Upton (R, Michigan), ger 8 miljarder dollar över fem år för stater som avstår från existerande tillståndsskydd, för att hjälpa staterna att kompensera några av de extra premierna som personer med pre -existerande villkor skulle betala. Även om det finns bekymmer om att 8 miljarder dollar över fem år kommer att vara otillräckliga och att ändringen faktiskt löper i tvärgående syfte med ACHA: s fortlöpande täckningskrav, har Upton-ändringen svängt några moderata för att stödja AHCA, och räkningen sipprade genom kammaren på på eftermiddagen den 4 maj.
Senatens proposition
I juni introducerade senatrepublikanerna sin version av propositionen med titeln "Better Care Reconciliation Act" (BCRA). De har infört några variationer av BCRA; Här är en förklaring av skillnaderna mellan AHCA och BCRA. Senaten har också infört en åtgärd som upphävs och försenas, vilket i grunden är en ompaketerad version av en proposition som kongressen passerade 2015 (H.R.3762), men vilken president Obama vetoade. Senatrepublikanernas nya version av H.R.3762 har titeln Obamacare Repeal Reconciliation Act of 2017 (ORRA). Du kan läsa en sammanfattning av räkningen, liksom CBO: s analys av räkningen. Det är osannolikt att ORRA kommer att vinna tillräckligt med stöd bland senatrepublikaner att passera, eftersom flera av dem har uttryckt reservationer vid tanken att upphäva ACA utan att en ersättare är redo att gå.
Påverkan på Employer-Sponsored Coverage
AHCA passerade redan i kammaren, men senatens version av det (BCRA) är annorlunda på ett antal sätt. Om senatversionen passerar, måste kammaren godkänna ändringarna innan den skulle kunna skickas till presidenten.
Men om reformlagstiftningen skulle utfärdas som-hur skulle det påverka människor som får sin sjukförsäkring från en arbetsgivare? Merparten av fokuset kring AHCA och BCRA har varit på hur täckningen skulle förändras för personer som köper sin egen individuella marknadsförsäkring eller får Medicaid. Men vad sägs om arbetsgivare-sponsrade planer?
ACA har medfört många förändringar i arbetsgivare-sponsrad sjukförsäkring. Låt oss ta en titt på den inverkan som AHCA och BCRA skulle ha på sjukförsäkring som människor får från sina arbetsgivare.
Stora grupper: Eliminering av arbetsgivarens mandat
Arbetsgivare med 50 eller fler anställda skulle inte längre behöva erbjuda sjukförsäkring. Enligt ACA måste arbetsgivare med 50+ anställda erbjuda sin heltidsanställda prisvärd sjukförsäkring som ger åtminstone minimivärdet (dvs. täcker minst 60 procent av de genomsnittliga medicinska kostnaderna). Om de inte gör det, är de föremål för en skattestraff. AHCA skulle eliminera detta straff, retroaktivt till början av 2016. Så ACA: s regel som kräver stora arbetsgivare skulle tekniskt fortfarande vara på böckerna, men det skulle inte ha några följder för arbetsgivare som inte följde det.
För att vara tydlig, hade de allra flesta stora arbetsgivare redan hälsofördelar innan ACA gjorde det ett krav. Men de erbjöd inte alla täckning som var både prisvärd (definierad av ACA år 2017 som enbart anställd täckning som inte kostar mer än 9,69 procent av hushållsinkomsten) och omfattande. Vissa arbetsgivare krävde att anställda betalade premier som inte passade ACAs definition av prisvärd och andra arbetsgivare, särskilt inom servicebranschen och jobb med hög omsättning, som erbjöds "mini-meds" som täckte en liten mängd sjukvård med mycket låga förmånsgränser (till exempel en plan som täckte rutinläkarbesök men begränsade totala förmåner till $ 5 000 eller $ 10 000 för helåret, vilket inte går långt om arbetstagaren är sjukhus).
En hälsovårdsanalys baserad på pre-ACA-data (2009) fann att 38 procent av de stora arbetsgivarna kunde ha blivit straffade enligt ACA om deras förmåner var oförändrade när arbetsgivarens mandat trädde i kraft.
Om arbetsgivarens mandatpåföljd elimineras, kan en viss stor arbetsgivare återgå till att erbjuda enbart benskydd, och vissa kan börja kräva att anställda betalar en större andel av premierna. Detta skulle inte vara populärt hos anställda, så det är troligt att det inte skulle bli en fullständig övergång till pre-ACA-täckningen. Men det är något att titta på, särskilt om din arbetsgivare har ökat dina förmåner under de senaste åren till följd av ACA.
Små arbetsgivare definierade som färre än 50 anställda har aldrig varit skyldiga att erbjuda täckning, så att upphäva ACA: s arbetsgivarmandat skulle inte påverka dem. AHCA och BCRA skulle emellertid eliminera, från och med 2020, de skattekrediter som låg lön, små arbetsgivare nu kan använda för att kompensera premiekostnader i upp till två års täckning. Även om detta inte är en allmänt använd bestämmelse av ACA, kan elimineringen göra det svårare för vissa småföretag att få täckning.
Kongressbudgetkontoret uppskattar att antalet personer som omfattas av arbetsgivarsponserad försäkring skulle minska med 2 miljoner under AHCA år 2018, och år 2026 skulle totalt 3 miljoner färre personer ha täckning enligt arbetsgivarplanerade planer. Enligt BCRA uppskattar CBO att 4 miljoner färre människor skulle ha arbetsgivarsponserad sjukförsäkring år 2018, men att 2026 skulle endast 2 miljoner färre personer ha arbetsgivarsponserad sjukförsäkring (jämfört med hur det skulle vara år 2026 om ACA skulle förbli intakt).
Några av dem är människor som helt enkelt skulle välja bort sina arbetsgivares planer när den enskilda mandatstraffen elimineras under AHCA eller BCRA. Men andra är människor vars arbetsgivare skulle sluta erbjuda täckning om arbetsgivarens mandat straff elimineras av AHCA.
Det är anmärkningsvärt att den tidigare CBO-analysen (publicerad i slutet av mars) av AHCA hade antagit att antalet personer med arbetsgivarbaserade planer skulle minska med 7 miljoner år 2026. I senare analys noterade CBO att anledningen till En mindre nedgång i antalet personer som omfattas av arbetspensionsplaner (3 miljoner i stället för 7 miljoner) beror på att individuella marknadstäckningsmöjligheter skulle vara av sämre kvalitet och mindre tillgängliga i stater som söker undantag enligt MacArthur-ändringen.
CBO projicerar att färre arbetsgivare kommer att överväga den enskilda marknaden ett bra alternativ till grupptäckning för sina anställda och kommer därmed att fortsätta erbjuda grupptäckning, även om de kanske inte har gjort det om MacArthur-ändringen inte hade lagts till AHCA. Trots att CBO ännu inte har presterat BCRA med Cruz-ändringen skulle arbetsgivarna förmodligen ha liknande reservationer om att skicka sina anställda till den enskilda marknaden för att köpa sin egen täckning om den ändringen skulle genomföras som en del av BCRA (Cruz-ändringen skulle tillåta försäkringsgivare att erbjuda icke-överensstämmande hälsoplaner så länge de erbjuder några grundläggande ACA-kompatibla planer också).
FSA-bidragsgränser: Eliminerad efter 2017
ACA begränsar bidrag till flexibla utgifterna (FSA) till 2,600 USD år 2017, indexerat för inflation. AHCA och BCRA skulle ta bort denna begränsning efter utgången av 2017, återgå till ett system enligt vilket arbetsgivaren anger det maximala belopp som kan bidra till anställdas FSAs.
HSA-bidragsgränser: Ökad från och med 2018
För personer som har HSA-kvalificerade högavdragsbara hälsoplaner är den nuvarande bidragsgränsen för hälsokostkonton (HSAs) 6 750 USD för en familj och 3 400 USD för en enskild individ. Bidragen är före skatt och kan göras av arbetsgivaren eller arbetstagaren, eller en kombination av båda.
Under AHCA och BCRA skulle bidragsgränserna ökas så att de maximala kostnaderna för out-pocket-kostnaderna är tillåtna på hälsoplaner. År 2017 är det $ 7 150 för en enskild individ och 13 400 USD för en familj. År 2018 är det planerat att öka till $ 7.350 för en individ och $ 14 700 för en familj.
Om anställda kan bidra med ytterligare medel till sina HSAs, kommer de att hamna med lägre skattepliktig inkomst och betala mindre skatt.
Små grupper: Högre premier för äldre anställda
ACA kräver inte att små arbetsgivare erbjuder täckning, men om de gör det, regleras täckningen själv av ACA. Icke-grandfathered små gruppplaner (såväl som individuella marknadsplaner som människor köper sig) har gränser när det gäller hur mycket högre premier kan vara för äldre insatser jämfört med yngre insatser.
Under ACA är förhållandet 3: 1. Det betyder att en 64-årig enroll inte kan debiteras mer än tre gånger så mycket som en 21-årig enrollee.
Under AHCA och BCRA skulle det emellertid ändras till 5: 1 (eller högre om staten använder ett undantag), om inte en stat valde att hålla ACAs åldersbandförhållande på plats (i sin analys av BCRA, CBO-projekten som de flesta stater skulle välja för att tillåta 5: 1-förhållandet). Med ett 5: 1-förhållande kan äldre insatser debiteras fem gånger så mycket som yngre insatser (det är kostnaden försäkringsbolaget tar betalt, vilket betalas delvis av anställda och delvis av arbetsgivare, det belopp som arbetsgivare kräver att anställda ska betala kan variera med ålder, men det finns federala åldersdiskrimineringsregler som gäller).
MacArthur-ändringen i AHCA tillåter stater att använda ett åldersförhållande som är större än 5: 1, vilket innebär att småföretagare över 50 år potentiellt kan debiteras mer än fem gånger så mycket som 21-åriga anställda.
Små grupper: Möjlig eliminering av metallnivåkrav
ACA kräver icke-grandfathered små gruppplaner att överensstämma med ACAs metallnivåbeteckningar: brons, silver, guld eller platina. Det här är ett mått på aktuarmässigt värde (andelen hälsoutgifter som planen förväntas täcka över hela befolkningens befolkning, den faktiska täckningsgraden för en viss individ kommer att bero på hur mycket vården används). Bronsplanerna täcker ungefär 60 procent av kostnaderna, silverplanerna täcker ungefär 70 procent, guldplaner täcker ungefär 80 procent och platinplanerna täcker ungefär 90 procent (med ett +/- 2 procentenhetsintervall på varje nivå, så en silverplan kan ha ett aktuariellt värde var som helst inom intervallet 68 procent till 72 procent).
Under AHCA skulle kravet på att små grupper (och enskilda) planer överensstämmer med aktuarmässiga värdeområden för metallnivå elimineras efter utgången av 2019. Det skulle innebära mer variation i planer och skulle göra det lite svårare att jämföra äpplen med äpplen när man tittar på flera planer.
Enligt BCRA ändras inte kraven på metallnivåvärdet på federal nivå, men staterna skulle ha frihet att upphäva eller ändra kraven med hjälp av 1332 undantag, vilket skulle ges med mycket mindre stränga krav enligt BCRA-regler (1332 undantag ingår i ACA, men ACA har strikt vägledning när det gäller hur och när de kan beviljas, BCRA skulle eliminera de flesta av dessa krav).
Cadillacskatt: Stoppad fram till 2026
ACAs Cadillac-skatt har redan försenats fram till 2020, men det har gjort vissa arbetsgivare nervösa eftersom de ser några år på vägen. Cadillac-skatten är en 40 procent punktskatt på den del av de totala premierna över en förutbestämd nivå. Den är avsedd att endast rikta sig till de högsta kostnadsplanerna, men kritiker oroar sig för att det över tiden kommer att gälla ett växande antal planer, på grund av att hälso- och sjukvårdskostnadstillväxten överstiger inflationen. Och i områden i landet där sjukförsäkringen är särskilt dyr (till exempel Alaska), skulle den gälla mycket mer än bara toppnivåplanerna.
AHCA och BCRA skulle upphäva Cadillacskatten från 2020 till 2025, utan att punktskatt tillämpas under den tiden. Båda versionerna av lagstiftningen skulle schemalägga skatten att träda i kraft år 2026, men det är möjligt att ytterligare lagstiftning kan genomföras mellan och med för att eliminera skatten helt och hållet, eftersom den är impopulär på båda sidor av den politiska gången.
Statlig flexibilitet: Viktiga hälsofördelar
I ett försök att få House Freedom Caucus-medlemmar att stödja AHCA, inkluderade lagstiftare MacArthur-ändringen för att tillåta stater att slappna av de standarder som gäller för viktiga hälsofördelar och gemenskapsbedömning.
Enligt ACA måste icke-grandfathered små gruppplaner (och individuella marknadsplaner) täcka ACAs väsentliga hälsoeffekter, och små grupper kan inte debiteras högre totala premier baserat på medarbetarnas medicinska historia.
MacArthur-ändringen tillåter stater att besluta om att tillämpa dessa regler, i syfte att få ner premier för hälsosamma insatser. Avvägningen är givetvis att människor med existerande förhållanden i stater som väljer att genomföra laxkrav kan tycka att de små gruppplaner som är tillgängliga för dem inte är lika robusta som nuvarande planer.
Om stater söker undantag för att tillåta högre premier för personer med existerande villkor som upplever en lucka i täckning, skulle det gälla på den enskilda marknaden, snarare än på gruppmarknaden.
BCRA tar ett något annorlunda tillvägagångssätt genom att bevilja stater rätten att använda 1332 undantag för att göra ändringar som kan innefatta omdefiniering av viktiga hälsofördelar. Som nämnts ovan har BCRA en mycket mindre restriktiv process för att tillåta tillstånd att erhålla 1332 undantag (jämfört med ACA). CBO projekterar att nästan hälften av landets befolkning bor i stater som vill söka 1332 undantag för att minska omfattningen av vad som räknas som väsentliga hälsofördelar om BCRA skulle antas. Detta skulle påverka både individuella och små gruppplaner inom dessa stater, med täckning som blir mindre robust över tiden.
Skyddreducerad för livslängd och årlig max och begränsningar utanför facket
Enligt ACA måste alla icke-grandfathered planer-individuella, fullt försäkrade gruppplaner och självförsäkrade planer eliminera årliga och livslånga förmånskort (dvs. , en plan kan inte täcka totala fördelar på 1 miljon dollar eller 5 miljoner dollar längre, vilket ofta var fallet före ACA).
Alla icke-grandfathered planer måste också begränsa in-network-kostnaderna till högst ett förutbestämt belopp (år 2017 är det $ 7 150 för en enskild individ).
Men båda dessa regler gäller bara för väsentliga hälsoeffekter
. Om en stat söker ett upphävande och minskar omfattningen av ACAs väsentliga hälsoeffekter, kommer reglerna om livslängd / årliga maximier och begränsningar av facket att vara avslappnade. Saker som inte längre anses vara viktiga hälsofördelar skulle inte längre ha dessa skydd.Vad ändras inte
Några konsumentskyddss aspekter av ACA är allmänt populära och är inte slate att förändras under AHCA eller BCRA. Här är det som sannolikt kommer att förbli detsamma på arbetsgivarplanerade planer:
Unga vuxna kan förbli på förälderns hälsoplan till 26 års ålder.
- Årliga och livstidsförmåner är förbjudna (i den utsträckning de gäller för väsentliga hälsofördelar, som beskrivits ovan , alltmer laxkrav för väsentliga hälsoeffekter skulle upphäva förbudet mot årliga och livslånga förmånskort).
- Vänta perioder för täckning när anställda nyligen är berättigade till täckning kan inte överstiga 90 dagar (detta kan ändras enligt BCRA: s Cruz-ändring, vilket kan eller kan inte vara i den slutliga versionen av propositionen – men det skulle vara enligt varje enskilt tillstånd).
- Out-of-pocket-kostnaderna är begränsade (2017-gränsen är $ 7,150 för en individ och 14,300 dollar för en familj, år 2018 är gränsen 7,350 dollar för en individ och 14,700 för en familj). Men som ovan beskrivits gäller gränsvärdena endast för viktiga hälsofördelar.
