När det gäller att ta hand om barn, definierar Medicaid vad som krävs för att hålla dem friska. År 1967 inrättade den federala regeringen programmet Early and Periodic Screening, Diagnostic and Treatment (EPSDT) med följande effekter:
- Tidig och periodisk screening: Varje barn har tillgång till förebyggande och välvård som sker på ett bestämt schema. Målet är att upptäcka problem tidigt så att de kan korrigeras tidigare. Tjänster inkluderar, men är inte begränsade till, tandvård, hörselprov, immuniseringar, bly screening, mentalvård och visionsscreening.
- Diagnos: För alla screening-tester som är gränslinje eller positiva kräver EPSDT att Medicaid kompletterar ytterligare testning för att bekräfta en diagnos.
- Behandling: För någon bekräftad diagnos kräver EPSDT att staten betalar för nödvändig behandling, oavsett om den förmånen normalt inte skulle täckas av Medicaid.
EPSDT är en mandatförmån som sätter förebyggande och hälsovård framför och centrum för barn. Det är varje stats ansvar att tillhandahålla denna fördel för barn och ungdomar som är inskrivna i Medicaid-programmet tills de fyller 21 år. Stater kan också välja att använda den som vårdstandard för barn som är inskrivna i sitt barns sjukförsäkringsprogram (CHIP). Vissa stater använder dock en annan standard för CHIP-programmet.
Vad du behöver veta om CMS-formulär 416
Stater rapporterar deras deltagande och överensstämmelse med EPSDT genom att fylla i en blankett som heter CMS-formuläret 416 varje år.
Formen bryter ner Medicaid-befolkningen i olika åldersgrupper och frågar sedan hur många av dessa barn har fått en särskild screening eller behandling under det året.
CMS Form 416 tillåter den federala regeringen att hålla koll på varje statens prestanda. Informationen kan användas för att se var (eller om) staterna hamnar bakom och kan vara en möjlighet att vägleda dem mot förbättringar när det gäller att tillhandahålla nödvändig vård.
Problemet är att uppgifterna samlas in men inte utnyttjas till dess potential.
När stater inte fyller CMS-formulär 416 eller när de är bristfälliga för att uppfylla EPSDT-standarderna, straffas de inte av Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS).
Förbättring i EPSDT kommer inte att bero på att den federala regeringen verkställer sina lagar. Förbättring beror på att människorna står upp för sig själva. Ett antal klagomål har väckts mot olika stater för att kräva vården som de utlovades. Även om områden med EPSDT har blivit korta, är tandvård, bly screening och mentalhälsotjänster de där de mest rättsliga åtgärderna har vidtagits.
Där EPSDT misslyckas i tandvård
En hälsosam mun är nödvändig för att upprätthålla rätt näring och psykiskt välbefinnande. Tyvärr är dentala abscesser ett av de vanligaste problemen barnen står inför.
2014 fick endast 48 procent av de berättigade barnen på Medicaid förebyggande tandvård och när ett problem identifierades fick endast 22 procent behandling för det tillståndet.
Även om man tittar på det bästa av bäst, med alla stater och District of Columbia rapporterar, bara 13 stater-Arkansas, Colorado, Connecticut, District of Columbia, Georgia, Illinois, Maryland, Massachusetts, Nebraska, South Carolina, Texas , Vermont och Washington – utförs med en lågt 51 till 62 procent sats för förebyggande tandvårdstjänster.
När det gäller behandling är siffrorna ännu mindre imponerande. De bästa resultaten, som sträcker sig från 25 till 52 procent, omfattar Arkansas, Colorado, Connecticut, Idaho, Massachusetts, Mississippi, New Jersey, New Mexico, Oklahoma, Texas, Virginia, Washington och West Virginia.
Där EPSDT misslyckas vid blycreening
Exponering för bly kan leda till allvarliga hälsokonsekvenser från anemi till beteendemässiga och neurologiska störningar. EPSDT kräver att barn som är inskrivna i Medicaid screenas för bly i deras blod vid 12 månader och 24 månader.
Tyvärr, efter att federal finansiering för Center for Disease Control och Prevention Healthy Homes och Lead Poisoning Prevention Program slutade 2012 har färre stater lämnat de begärda uppgifterna till regeringen.
Medicaid data för 2015 visar att endast 38 procent av barnen hade screenats för blodledningsnivåer enligt vad som krävdes av EPSDT-mandatet.
Den nationella kommittén för kvalitetssäkring (NCQA), en ideell organisation, släppte data som uppskattar att endast 66 procent av 2-åriga barn som inskrivits i Medicaid screenades för blynivåer under de senaste 2 åren.
Där EPSDT misslyckas i psykisk hälso- och sjukvårdstjänster
När ett barn mellan 6 och 20 år gammal har blivit sjukhus för en psykisk sjukdom är tillgången till fortsatt beteendemässig och psykisk hälso- och sjukvård nödvändig. EPSDT kräver att dessa barn ses i uppföljning inom 7 dagar efter utskrivning av sjukhus.
För 2014 ses i genomsnitt endast 44 procent av barnen i uppföljning inom 7 dagar och 65 procent inom 30 dagar efter sjukhusvistelse för psykisk sjukdom.
Stater som utför högst upp i klassen för 7-dagars uppföljning vid 62 till 76 procent inkluderar Iowa, Kansas, Maine, Massachusetts, Nevada, New York, Oregon, Rhode Island och Vermont, men när det gäller 30-dagars uppföljning, byt ut Iowa för Indiana. Den senare gruppen utfördes vid 78 till 91 procent.
Många läkemedel, speciellt stimulanter, som används för att behandla hyperaktivitetsstörningar med uppmärksamhetsbrist, har biverkningar. EPSDT kräver att barn föreskriver att dessa läkemedel ses inom 30 dagar efter att läkemedlet startats och att de sedan ses två gånger inom de närmaste 9 månaderna (fortsättning och underhållsfas).
För 2014 uppgick staterna endast till en 44 procents framgång för initieringsfasen och 57 procent för fortsättning och underhållsfasen.
För Initieringsfasen, Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Oklahoma, Oregon och Rhode Island, och Vermont utförde högst 53-69 procent medan fortsättnings- och underhållsfasen uppnådde högre framgångsgrader från 63 till 84 procent i Arkansas, Connecticut, Maine, New York, Ohio, Rhode Island, Vermont och West Virginia.
Framtiden för Medicaid
EPSDT kämpar redan. Staterna saknar brist på att vårdbarn från låginkomstfamiljer och bakgrunder behöver och förtjänar, och den federala regeringen har ännu inte vidtagit åtgärder.
Det verkar som om denna trend sannolikt inte förbättras när som helst snart.
Den Trump administrationen har federal finansiering för Medicaid i dess crosshairs. Den föreslagna amerikanska hälso- och sjukvårdslagen, som den namngavs i USA: s representanthus, skulle ha minskat federal finansiering till Medicaid med 800 miljarder dollar under 10 år, vilket påverkar en stats förmåga att inte bara tillhandahålla EPSDT-förmåner utan Medicaid-förmåner i stort. Även om den här lagstiftningen, senare kallad "Better Care Reconciliation Act", misslyckades med att skicka en omröstning i senaten, ställer den ett prejudikat för att försvara Medicaid. En annan lag kan föreslås på plats.
Detta låter amerikaner försvara sig själva. Klasshandlingar har tvingat staternas händer att göra det rätta. Här är några av de mer framträdande rättegångar som har spelats in de senaste åren.
- Emily Q vs Bonta (Kalifornien)
- Florida Pediatric Society / Florida Chapter av American Academy of Pediatrics v. Levine (Florida)
- G.D. vs. Riley (Ohio)
- N.B. vs. Norwood (Illinois)
- Salazar vs District of Columbia (District of Columbia)
Med Medicaid finansiering i riskfyllda, förvänta sig mer klasshandlingar i framtiden.
Ett ord från Verywell
Den federala regeringen fastställde EPSDT-mandatet för att försäkra att barn på Medicaid får väsentlig, förebyggande kvalitetskvalitet. Men det görs lite för att försäkra att staterna lever upp till det löftet. Om ditt barn nekas vård under Medicaid, uppmärksamma detta på ditt tillståndsavdelning. Om du fortsätter att hitta brister kan det vara i ditt intresse att se om det finns en klasshandlingsklädsel i ditt tillstånd för att lösa problemet.
