Första användningen år 2001 användes termen never events av National Quality Forum (NQF) för att beskriva misstag som aldrig borde hända på sjukhus. Dessa kränkningar, även kallade biverkningar, ansågs så häftiga att de aldrig skulle äga rum. Den listan uppdaterades och utökades 2006.
År 2011 uppdaterades listan över medicinsk fel och utvidgades till att omfatta 29 evenemang som faller under sju kategorier.
Under den tiden ändras också namnet aldrig händelser till allvarliga rapporterbara händelser (SRE). Vidare utvidgades listan över platser och anläggningar för att täcka outpatient- eller kontorsbaserade kirurgiska centra, kompetenta omvårdnadsanläggningar och ambulatoriska praktikinställningar (läkarkontor) utöver sjukhus.
Varför SRE-listan är viktig
NQF är en koalition av offentliga och privata sjukvårdssektorsledare som fokuserar på att säkerställa vårdkvalitet och patientskydd genom att tillhandahålla mätfordon och offentlig rapportering.
Varför är en sådan lista viktig? Det är faktiskt vanligt att beordra kvalitet från dem som levererar vård till amerikanerna. Till exempel, Medicare, Medicaid och några privata försäkringsgivare kommer inte att ersätta läkare eller anläggningar när en av deras patienter är offer för en SRE. Den gemensamma kommissionen, som är ackrediteringsorganet som används av de flesta amerikanska sjukhus, tar hänsyn till SREs när man granskar anläggningen för sin uppdaterade ackreditering.
Enligt NQF, från och med 2011, använder ungefär hälften av alla stater SRE-listan för att bedöma kvaliteten på sina vårdfaciliteter också.
Fördelar med patienter
- Vi vet vilka medicinska misstag och händelser vi behöver för att försöka förhindra på egen hand. Listan över SRE är en lista över oacceptabla resultat, en som hjälper oss att bestämma vilka förebyggande åtgärder vi behöver ta och en som beskriver vad som kan leda till en rättegång.
- När betalarna vägrar att betala leverantörer för att göra dessa misstag sätter det på trycket på leverantörer att räkna ut hur man undviker biverkningar. Det kan bidra till en tryggare miljö för patienter.
Utfärdar
- Som tidigare har nämnts i den nuvarande listan över aldrig händelser eller allvarliga rapporterbara händelser några medicinska fel som är lika förödande för patienter som:
- Sjukvårdstillkomna infektioner
- Missade diagnoser, feldiagnos eller brist på diagnos
- Brist på uppföljning – Utskrivning efter sjukhus eller orapporterat testresultat som leder till skada
- Om en leverantör vet att han eller hon inte kommer att bli ersatt för att en händelse eller en allvarlig rapporterbar händelse ägde rum kan de försöka täcka upp en händelse det förekommer. Patienter rapporterar att de har lidit dessa händelser, bara för att senare lära sig att deras register har ändrats, faktiska händelser har tagits bort från journalerna och att deras enda åtgärd är att hantera anläggningens riskhanteringsavdelning. Då har de inget annat val än att kontakta en advokat om hjälp.
Kategorier
Här är de kategorier under vilka NQF seriösa rapporterbara händelser faller:
- Kirurgiska eller invasiva procedurhändelser
- Produkt- eller enhetshändelser
- Patientskyddshändelser
- Hanteringshändelser
- Miljömässiga händelser
- Radiologiska händelser
- Potentiella kriminella händelser
