När Donald Trump vann presidentvalet i november 2016 var framtiden för Affordable Care Act (aka Obamacare) plötsligt väldigt osäker.
ACA hade mött tidigare hinder, däribland högsta domstolen i 2012, som fann att lagets enskilda mandat var konstitutionellt (men inte kravet att staterna utvidgar Medicaid för att behålla befintlig Medicaid-finansiering) och i Supreme Court i 2015, där ACAs premiebidrag var fast beslutna att vara lagliga i varje stat.
Och det har naturligtvis varit en rad rättsliga övergrepp på lagen ända sedan det antogs. Ingen av dessa stycken lagstiftning hade någonsin stått en riktig chans, dock tack vare då president Obama vetorpenna.
Saker såg väldigt annorlunda ut den 9 november 2016. Med en republikansk majoritet i båda kongresskammare och en republikan i Vita huset som hade kampat på en plattform för att upphäva ACA rätt ut ur portarna, föreföll det vara litet stoppa GOP från att göra gott på sju års löften att upphäva ACA.
Men ACA har blivit tätt vävd in i vårt sjukförsäkringssystems struktur och antalet sjukförsäkringar har ökat med ungefär 20 miljoner till följd av ACA (främst via Medicaid-expansion och individuell marknadsdekning, även om vissa är unga vuxna som har fått täckning under sina föräldrars hälsoplaner). Upprepning och / eller utbyte av ACA har visat sig vara mer utmanande än den först uppträdde.
Vad har hänt hittills?
I januari, innan Trump började, gick kongressen S.Con.Res.3, en budgetupplösning som fick bollen att rulla på processen att upphäva utgiftsrelaterade aspekter av ACA. Resolutionen riktade kongresskommittéer till att utarbeta en försoningsräkning som skulle användas för att upphäva eller ändra delar av ACA som direkt påverkar den federala budgeten (försoningsräkningar är filibrosäker, så de behöver bara en enkel majoritet att passera, de är begränsade dock till bestämmelser som direkt påverkar budgeten).
Flera bitar av icke-försoningslagstiftning i samband med ACA infördes i början av 2017, men ingen av dem har gått fram till omröstning. Avstämningsräkningen som resulterade i januari budgetbeslut – den amerikanska hälso- och sjukvårdslagen eller AHCA-introducerades i början av mars.
Men efter 18 dagar av förhastade förhandlingar och sista minuten förändringar, tog Trump och House Speaker Paul Ryan (R, Wisconsin) räkningen minuter innan en planerad House röstade den 24 mars. Kort därefter gav Ryan en kort presskonferens under vilken han sa att ACA var här för att stanna under överskådlig framtid, och att republikanerna skulle gå vidare till andra saker på deras agenda. Det känslan var dock kortlivad. I början av följande vecka noterade Ryan att AHCA var tillbaka på bordet. House Freedom Caucus, en konservativ grupp republikanska representanter, tillsammans med andra lagstiftare på det konservativa slutet av spektret, hade satsat kraftigt på tanken att upphäva ACA och ville inte ge upp så snabbt.
Varför misslyckades AHCA första gången? Republikanerna har majoritet i kammaren, men om mer än 22 republikaner bröt stället med sin parti, skulle åtgärden inte passera.
Under marshändelsen över AHCA fanns det minst 33 republikaner som inte stödde lagstiftningen (demokrater var universellt motsatta).
Men de 33 republikanerna var inte förenade i sina synpunkter. De hade mycket olika skäl till att motsätta sig AHCA. På det konservativa slutet av spektret trodde Freedom Caucus-medlemmar att lagstiftningen inte gick tillräckligt långt för att upphäva ACA, som de skulle vilja se fullständigt eliminerad (försoningslagstiftning skulle inte kunna fullt ut upphäva ACA, men Freedom Caucus medlemmar ville ha en faktura minst lika robust som HR3762, som vetoades av president Obama 2016).
Och vid den mer måttliga slutet av spektret oroade lagstiftarna om CBO: s prognos att den oförsäkrade befolkningen skulle växa med 24 miljoner människor under det närmaste decenniet under AHCA och om AHCA: s förändringar i Medicaid expansion och federal Medicaid-finansiering.
Vad händer med Round 2?
I början av april verkade House Republicans, med starkt engagemang av vicepresident Mike Pence och HHS-sekreterare Tom Price, vara på väg att släppa sin ändrade lagstiftning men var fortfarande i förhandlingar om de förändringar som skulle ingå.
Problemet härrörde från det faktum att republikansk skillnad i den första omgången kom från moderata såväl som människor längst till höger i det politiska spektrumet. Ändringar som introduceras för att tilltala Freedom Caucus-medlemmar är säker på att alienera moderata republikaner och vice versa.
Initialt gav pence- och republikanska ledare ett förslag om att inkludera ett undantagssystem som stater skulle kunna använda för att ändra ACA: s väsentliga hälsovårdskrav och ACA: s förbud mot att basera sjukförsäkringspremier på sökandes medicinska historia. Freedom Caucus-medlemmar vill att staterna ska kunna definiera sina egna väsentliga hälsoeffekter för att minska omfattningen av vad som måste täckas av sjukförsäkring. De vill också eliminera den nuvarande praxisen av friska och sjuka insatser som betalar samma premier.
Under ACA kan premierna variera beroende på ålder (med ett förhållande 3: 1 för äldre enrollees jämfört med yngre enroll), tobaksbruk (med förhållande upp till 1,5: 1) och postnummer. Men en sökandes medicinska historia är inte en del av ekvationen.
Före 2014 kunde sjukförsäkringsbolag i de flesta stater granska sökandens medicinska historia och använda den informationen för att bestämma premier. De kunde också avslå ansökningar omedelbart om de existerande villkoren var allvarliga nog. De ändringar som föreslås för AHCA skulle inte tillåta försäkringsgivare att avvisa sökande baserat på medicinsk historia, men kritiker noterade att om premier kan ökas drastiskt för sjuka sökande, skulle det i huvudsak utgöra ACAs skydd för personer med existerande villkor. Det är särskilt sant om en stat skulle också ändra ACA: s väsentliga hälsofördelar krav, eftersom en sökande kan konstatera att deras existerande villkor är tekniskt "täckta" men planen ger inte fördelar i det erforderliga vårdområdet.
För att tilltala moderata republikaner har ett alternativt förslag också blivit flytande. Det skulle låta stater få undantag för att ändra väsentliga hälsofördelar och ACAs premieåldersförhållande (så äldre sökande skulle debiteras upp till fem gånger så mycket som yngre sökande istället för tre gånger), men det skulle inte tillåta premier att baseras på sökandes medicinska historia.
Den 5 april hade skillnaden mellan de två förslagen orsakat att förhandlingarna skulle bryta ner, åtminstone tillfälligt. House Freedom Caucus-medlemmar vill inte fortsätta utan försäkran om att staterna kommer att kunna låta försäkringsgivare återvända till att använda medicinsk försäkring för att sätta premier, eftersom de anser att detta är nyckeln till att sänka premierna för majoriteten av befolkningen (dvs. de som inte har existerande villkor).
Och i den andra änden av spektret tror moderata republikaner att en återgång till premier baserade på medicinsk historia väsentligen skulle undanröja ACA: s skydd för personer med existerande villkor, vilket är en av lagens mest populära bestämmelser.
Lagstiftare har föreslagit att använda pengar som tilldelades i AHCA för stater att stabilisera sina försäkringsmarknader, och istället sätta det mot rekreation av högriskpooler. Dessa högriskpooler skulle omfatta personer med redan existerande villkor som prissätts av den privata marknaden om premierna blir beroende av enrolles hälsotillstånd. 35 stater hade högriskpooler före ACA, och de var vanligtvis underfinansierade. En återgång till högriskpooler som en lösning är kontroversiell och skulle kräva betydligt mer finansiering än de tidigare mottagna poolerna.
Var går vi härifrån?
Även om Trump och Pence har antydt att en överenskommelse kommer snart, verkar förhandlingarna vara långt ifrån, och det har inte gjorts några offentligt tillgängliga ändringar av AHCA: s text. Förhandlingar kan fortsätta efter vårens urtagning, men det kan vara att det helt enkelt inte räcker för ett mellanslag för båda republikens delegations ändamål att komma överens om en väg framåt.
Om lagstiftningen inte godkänns för att upphäva eller ändra ACA, kommer den att förbli landets lag. Emellertid är dess framtid mycket beroende av åtgärder som Trump Administration kan ta.
Försäkringsbolagen har noterat i månader att de behöver se några marknadsstabiliseringsåtgärder införda för att fortsätta att erbjuda täckning 2018. Två försäkringsgivare Humana och Iowa Wellmark-har redan meddelat att de inte kommer att delta i ACA -kompatibel enskild marknad nästa år, och andra kan följa om de känner att det finns för mycket osäkerhet vad gäller vad som händer nästa.
House v. Price: Kostnadsdelning Subsidy Lawsuit
ACA: s kostnadsdelningssubventioner är för närvarande föremål för en rättegång (House v. Price, tidigare House v. Burwell) som arkiverades av House Republicans 2014. Lagarna (vilket ironiskt nog inkluderade Tom Price, som representerade Georgiens 6: e distrikt i kammaren innan han nominerades av Trump för att leda HHS, där han nu är svaranden i ärendet) hävdar att kostnadsdelningsstöden är olagligt finansierade, eftersom pengarna inte var allokerad enligt lagstiftning. Deras kostym hade förtjänst, och en domare i domstolen bestämde sig till deras förmån i maj 2016.
Obama-administrationen överklagade, vilket höll kostnadsdelningsbidragen flödande till försäkringsbolagen under tiden. Sedan efter att Trump vann valet bad House republikanerna att saken skulle sätta på plats medan de slog ut ACAs framtid. En statusrapport förfaller i domstol den 22 maj. Om House Republicans släpper fallet eller om kongressen beslutar att överlåta lagstiftning till lämplig finansiering för kostnadsdelningsbidrag, kommer House v. Price-problemet att försvinna. Å andra sidan, om Trumpadministrationen skulle släppa den överklagande som Obama-administrationen lanserade, skulle den enskilda marknaden uppleva omfattande kollaps (försäkringsbolagen har en escape-luckklausul i sina avtal med HealthCare.gov som tillåter dem att lämna utbytet om kostnaden -delningsbidrag elimineras).
Marknadsstabiliseringsinsatser
I februari 2017 föreslog HHS en rad regeländringar som syftade till att stabilisera den enskilda marknaden. Men samtidigt har Trumps dag en verkställande order som styr federala myndigheter att vara lindrig i deras verkställighet av ACA har motsatt effekt.
Som ett exempel hade IRS planerat att vara mer strängt när det gäller hur de behandlade avkastningen för 2016 avseende ACAs individuella mandat. Men efter den verkställande orderen, vände de kursen på det och bearbetar avkastningen på samma sätt som de gjorde under tidigare år. Allt som tjänar till att försvaga det enskilda mandatet försvagar i slutändan stabiliteten på försäkringsmarknaderna, eftersom färre friska människor registrerar sig i täckningen.
Vad är nästa?
Vid den här tiden är ACA: s framtid och den enskilda sjukförsäkringsmarknaden 2018 mycket uppe i luften. Republikanska lagstiftare och Vita huset arbetar för att återuppliva AHCA, men det är oklart om de kommer att kunna göra det. Även om ACA förblir intakt, kräver framgångsrika försäkringsmarknader stabila regler, tillräcklig finansiering och en välbalanserad riskpool. Vi vet ännu inte hur allt som kommer att skaka ut under de närmaste månaderna.
