Lika rättigheter för transgenderamerikaner har kommit länge, men ACA (Acord Care Act) gör framsteg mot jämställdhet inom vården. Avsnitt 1557 i ACA förbjuder diskriminering på många olika grunder för något "hälsoprogram eller verksamhet" som får någon form av federalt ekonomiskt stöd.
Men det betyder inte att alla försäkrade transpersoner nu har överkomlig tillgång till vilken medicinsk behandling de behöver.
Avsnitt 1557 i ACA-ACA-avdelningen 1557 har varit i kraft sedan 2010, men det är bara ett par stycken långt och mycket generellt i naturen. För att klargöra icke-diskrimineringskraven publicerade HHS och Byrån för medborgerliga rättigheter (OCR) en 362-sidig slutregel för genomförandet av avsnitt 1557 i maj 2016.
Avsnitt 1557 förbjuder diskriminering baserat på befintliga riktlinjer Civilståndslagen, avdelning IX, ålderslagen och 504 i rehabiliteringslagen, som redan är mycket kända för de flesta amerikaner (dvs. ålder, funktionshinder, ras, färg, nationellt ursprung och kön). Avsnitt 1557 i ACA tillämpar samma regler om icke-diskriminering på hälsoplaner och aktiviteter som får federal finansiering.
I slutbestämmelsen klargör HHS och OCR att könsidentitet "kan vara en man, en kvinna eller en kombination av man och kvinna". Och regeln förbjuder uttryckligen hälsoplaner och aktiviteter som tar emot federal finansiering från diskriminering av individer baserat på könsidentitet eller sexstereotyper.
Avsnitt 1557 gäller alla organisationer som tillhandahåller hälsovårdstjänster eller sjukförsäkringar (inklusive organisationer som har självförsäkrade hälsoplaner för sina anställda) om de får någon form av federalt ekonomiskt stöd till sjukförsäkring eller hälsovård.
Det inkluderar sjukhus och andra medicinska anläggningar, Medicaid, Medicare (med undantag för Medicare del B), studenthälsoplaner, barnsjukförsäkringsprogram och privata försäkringsgivare som får federal finansiering (inklusive subventioner i utbytena för deras individuella marknadstillträden; i så fall måste alla försäkringsgivarens planer överensstämma med avsnitt 1557, inte bara deras individuella utbytesplaner).
Organisationer som måste följa avsnitt 1557 kallas "täckta enheter".
De flesta av bestämmelserna i slutbestämmelsen träder i kraft den 18 juli 2016, men om förändringar måste göras i en hälsoplanens förmånsstruktur kan de försenas till början av det första planåret som börjar den 1 januari eller senare, 2017. Så en hälsoplan som har ett planår som löper från augusti till juli skulle inte behöva genomföra de ändringar som krävs i slutbestämmelsen till augusti 2017.
OCR har till uppgift att genomdriva avsnitt 1557, och de har gjort det sedan 2010. Klagomål och verkställighet hanteras från fall till fall, och individer får ta med diskrimineringsmål i federal domstol enligt avsnitt 1557.
Kräver ACA försäkringsgivare att täcka könsöverlåtelse kirurgi?
Även om slutbestämmelsen för avsnitt 1557 är mycket detaljerad och förbjuder specifikt diskriminering baserat på könsidentitet, kräver det inte att sjukförsäkringar ska "täcka något särskilt förfarande eller behandling för övergångsrelaterad vård".
Reglerna hindrar inte heller en täckt enhet från att "tillämpa neutrala standarder som reglerar de omständigheter där det kommer att erbjuda täckning till alla sina insatser på ett icke-diskriminerande sätt." Med andra ord måste medicinska och kirurgiska förfaranden erbjudas på ett icke-diskriminerande sätt, men det finns inget specifikt krav på att försäkringsgivare täcker några specifika transgenderrelaterade hälsovårdsförfaranden, även när de anses vara medicinskt nödvändiga.
OCR har förklarat att om en täckt enhet utför eller betalar för ett visst förfarande för vissa av medlemmarna, kan det inte använda könsidentitet eller sexstereotyper för att undvika att tillhandahålla den proceduren till en transgender individ. Så om exempelvis en försäkringsgivare täcker hysterektomi för att förebygga eller behandla cancer hos cisgender kvinnor, skulle det behöva använda neutrala, icke-diskriminerande kriterier för att avgöra om det kommer att omfatta hysterektomi för att behandla könsdysfori.
Och könsidentitet kan inte användas för att neka behandling som är medicinskt nödvändig, oavsett om den matchar individens föredragna kön.
Till exempel kan en transgender man inte nekas behandling för ovariecancer baserat på det faktum att han identifierar sig som en manlig.
Men problemet är fortfarande komplicerat. Innan riktlinjerna i avsnitt 1557 slutgiltiga regeln fanns det 17 stater som specifikt hindrade hälsovägarna från att inkludera filtuteslutningar för transgenderspecifikt vård och 10 stater som förhindrade sådana filtuteslutningar i sina Medicaid-program. Enligt slutbestämmelsen är de berörda enheterna i alla stater förbjudna att använda blanketuteslutningar för att neka könsdysfori och måste använda icke-diskriminerande metoder för att avgöra om ett förfarande kommer att omfattas.
Även om avsnitt 1557 är ett stort steg mot jämställdhet inom hälso- och sjukvården för transgender amerikaner, kräver det inte täckning för könsöverföringskirurgi och relaterad sjukvård.
Så täcker sjukförsäkringsplaner kön omfördelning?
Även om avsnitt 1557 har varit på plats sedan 2010, kom slutbestämmelsen inte fram till sex år senare, och hälso- och sjukförsäkringsgivare och leverantörer arbetar fortfarande för att räkna ut detaljerna. Särskilt med tanke på att den slutgiltiga regeln om avsnitt 1557 inte kräver att försäkringsgivarna täcker några särskilda förfaranden – även om det anses vara medicinskt nödvändigt – det finns fortfarande gott om grått område.
Healthcare.gov ger information om hur man anmäler en enrolles kön på en ansökan om täckning i sjukförsäkringsutbyten i stater som använder Healthcare.gov och förklarar hur man ska handla om att rapportera diskriminering.
Sedan 2014 har Medicare täckt medicinskt nödvändigt sexöverföringskirurgi, med beslut om täckning från fall till fall beroende på medicinsk behov. Department of Veterans Affairs (VA) har också föreslagit att eliminera sitt långvariga förbud mot att betala för sexöverföringskirurgi för amerikans veteraner.
Och den här kortfattningen från Aetna är ett bra exempel på hur privata sjukförsäkringsbolag kan täcka vissa aspekter av könsövergångsprocessen, men inte alla.
Eftersom slutbestämmelsen om avsnitt 1557 genomförs, kommer det sannolikt att finnas fler hälsoplaner som väljer att fela på sidan om att täcka sexöverföringskirurgi. Vanderbilt University tillkännagav i juni 2016 att de skulle börja täcka könsövergångsoperationer på sin studenthälsoplan och Portland, Maine, kommer att börja täcka transgenderspecifik vårdvård från och med januari 2017.
Men även i juni 2016 har styrelsen av det offentliga biblioteket i Cincinnati röstade enhälligt att inte lägga till några ryttare till bibliotekets nuvarande försäkringsplan. Ridare som behandlades omfattade transgenderhälsovård, bariatrisk kirurgi och infertilitetsbehandling. Biblioteket har täckning genom Anthem, och transportören erbjuder en valfri ryttare som biblioteket kan köpa för att täcka transgender hälsovård.
Men ett bibliotek anses inte vara en täckt enhet enligt avsnitt 1557 i ACA, eftersom deras primära verksamhet inte är tillhandahållande av sjukvård, sjukförsäkring eller hälsorelaterade tjänster. Som sådana är de ett exempel på en organisation som kanske inte måste uppfylla kraven i punkt 1557 om icke-diskriminering i deras anställdas sjukförsäkringsförmåner.
En transgender manlig sjuksköterska som arbetar för San Francisco-baserade Dignity Health stämde sin arbetsgivare i juni 2016 på diskrimineringsområdet, eftersom sjukhusets hälsoplan inte täcker behandling av könsdysfori. Nästan alla sjukhus är täckta enheter enligt avsnitt 1557, men sjukhuset hävdar att dess anställdas hälsoplan inte är diskriminerande eftersom den inte omfattar "personlighetsstörningar" i allmänhet (i motsats till att vara särskilt diskriminerande gentemot transgender anställda).
Rättegången hävdar att könsdysfori inte är en personlighetsstörning, men fallet framhäver det faktum att avsnitt 1557 fortfarande tillåter en något subjektiv, fallvisuell tolkning.
Denna fråga kommer sannolikt att möta långvarig juridisk debatt under de närmaste åren, särskilt med tanke på att ACA: s väsentliga hälsofördelar inte specifikt innefattar transgenderhälsovård och det faktum att avsnitt 1557: s slutbestämmelse inte uttryckligen kräver att hälsoplaner ska täcka specifika medicinska rutiner relaterade till könsöverföring, oavsett medicinskt behov.
