Urgent vårdcentra brukade vara i samma grannskap som läkarmottagningens kontor. Om du såg en akut vårdcentral (även kallad akutvårdsklinik ) på 1970-talet var det förmodligen i samma kontorskomplex där läkare och tandläkare var. Och de flesta av dem var vid sjukhuset.En akut vårdcentral i dessa dagar gav vård som inte var brådskande på grund av svårighetsgraden av patientens medicinska tillstånd.
De tillhandahöll omgående brådskande –
ly(vilket betyder utan tid) för patientens bekvämlighet. Dessa kliniker eller vårdcentraler var ganska ovanliga. Hela konceptet var nytt. Det var inte förrän efter millennieårsskiftet att brådskande vårdcentra började utöka sina tjänster för att inkludera förmågan att behandla några relativt allvarliga medicinska tillstånd.
De gamla dagarna
Först var tanken helt enkelt att patienter inte skulle behöva göra ett möte för att se doktorn. De kunde helt enkelt gå in. Patienterna hade då bara två alternativ: göra ett avtal med sin privata läkare eller gå till ER. Försäkringsbolagen var frustrerade på patienter eftersom de inte gjorde några möten. De gick bara till ER. Det är åtminstone det som försäkringsgivarna tänkte – och de tycker fortfarande det.
Data för akutavdelningar besök tidigare än 2000 är extremt svåra att hitta. En sak är säker: försäkringsgivarna tyckte inte om att betala den ökade kostnaden för akutavdelningsbesök på 1970-talet och de tycker inte om det mer idag.
Att besöka ER kan kosta så mycket som 10 gånger räkningen för ett besök på en läkarmottagning. Brådskande vårdcentraler är någonstans i mitten.
Ingen planerar att bli sjuk
Patienter har aldrig varit riktigt bra på att göra möten. Skador och sjukdomar har vana att komma plötsligt och kräver omedelbar behandling trots att det är efter 10 på en lördagskväll.
Nödavdelningar ville inte se patienterna om de inte var på döds dörren och läkarkontor skulle gärna svara på telefon på måndagsmorgon för att planera ett möte för torsdag eftermiddag.
De tidigaste akutvårdscentralerna kom från två ställen: antingen privata läkare försökte vara flexibla för sina patienter genom att förlänga timmarna på kvällar och helger eller att ER-doktor försökte räkna ut sätt att ge vård till alltmer icke-akuta patienter som vände sig upp vid akutavdelningen. Dessa två ställen skapade två väldigt olika system.
Försäkringsrollen
Som privat, vanligtvis arbetsgivare, blev sjukförsäkringen vanligare, ER-besök ökade bland dem med full täckning eftersom kostnaden för att gå till doktorn (efter att ha väntat på ett möte) var nästan detsamma som att gå in i ER och ses omedelbart. Oinsäkrade patienter gick till akutavdelningen av nödvändighet. Det var den enda platsen där en patient kunde ses för hans eller hennes livshotande (eller upplevda livshotande) akuta oavsett betalningsförmåga. Sjukhus var skyldiga att utvärdera patienter och tillhandahålla akutvård om det behövs.
Detta var början på ojämlikheten i faktureringsavdelningen.
De med försäkringar hostade ofta hela fakturan eftersom försäkringen, istället för patienten, hämtade upp fliken. Oinsäktade patienter, å andra sidan, hade ofta inte råd att betala. ER kommer fortfarande att behandla dem, men de gjorde upp den fria vården på baksidan av de kommersiella försäkringsbolagen.
Sjukvårdskostnaderna började stiga kraftigt. Sjukhus var tvungna att betala för att hålla läkare och sjuksköterskor på sjukhuset dygnet runt, även om en del av patientpopulationen fick fri eller nästan fri vård. Före detta var kostnaden för sjukvården i stort sett densamma för alla, men nu kunde de som betalade subventionera dem som inte kunde.
Försäkringsbolagen kände stinget. De utvecklade ekonomiska incitament för att driva patienter bort från akutmottagningen, om inte de verkligen behövde akutvård.
Morot, stick och kristallkula
de försäkrade patienterna tyckte inte om att vänta och de hade inte alltid möjlighet att göra möten. För att driva patienterna att planera bättre införde försäkringsgivarna glidande ersättning. Patienter betalade en lägre självrisk när ett ER-besök resulterade i tillträde till sjukhuset. Det antogs att besöket måste ha varit motiverat om läkaren behöll patienten över natten.
Patienterna var dock tvungna att känna till sin diagnos innan de gick till akutavdelningen. Om de inte hade en nödsituation skulle de betala mycket mer ur fickan. Det fanns en anledning att gå till läkarkontoret i stället för sjukhuset om inte patienten var säker på att han eller hon skulle dö.
Men patienter planerade fortfarande inte mycket bra. De ville ha bekvämligheten med walk-in service. Privata läkare svarade med kontortid på kvällarna och på lördagar. De flyttade från de medicinska kontorsparkerna och in i köpcentra. Snart kan föräldrar ta Junior för att se Santa och få sin halsontroll kontrollerad på samma resa. Dessa nya omedelbara servicekliniker hade alla slags namn, men "brådskande vård" fastnade. Det hade en ring till det som patienter tyckte om.
All omsorg skapas inte lika
Skillnaderna mellan akutavdelningar och akutvårdscentraler var både ekonomiska och i de tillhandahållna tjänsterna. Urgent vårdcentraler hade ofta inget mer att erbjuda än en läkarmottagning gjorde. Akutavdelningar, å andra sidan, var porten till livräddningstjänst. ER kunde hantera allting.
Nu när de försäkrade patienterna gick till akutcentra i större antal kvarlevades en större andel av oförsäkrade patienter att behandlas vid akutavdelningen. Sjukvårdskostnaderna fortsatte att öka när sjukhusen försökte hålla fast vid en alltmer osäker patientbas. Försäkringsgivare balked och alla skylde de oförsäkrade patienterna. De var enkla mål, ofta kom tillbaka till ER flera gånger för samma vård. För att göra saken värre, har oförsäkrade patienter ofta medicinska problem som inte är socialt acceptabla, till exempel psykiska problem eller missbruk.
Mer försäkring-kommer det att fungera?
Skärmen för att få fler försäkrade sågs som en panacea. Om dessa oförsäkrade patienter kunde få bättre tillgång till vården – eller så gick tanken – de skulle söka vård hos en privat läkare istället för att besöka ER.
Tyvärr var det inte att vara. En tidig indikator kom i Oregon. En Medicaid-expansion 2008 gjorde det perfekta tillfälle att se om mer försäkring skulle leda till att patienterna gick till läkaren istället för ER. I stället gick patienterna till akutavdelningen ännu mer. När den prisvärd vårdslaget gick i full gång hände en liknande trend i andra stater.
Ännu fler alternativ
Urgent vårdcentraler expanderade tillsammans med sjukförsäkring, men det gjorde också akutvårdscentraler. Fristående akutrum finns nu i så många som 35 stater. Dessa är ett kors mellan ett akutvårdscenter och en ER. De har akutavdelningen, men är, som ett akutvårdscenter, inte alltid anslutna eller anslutna till ett sjukhus och behöver använda en ambulans för att få patienterna till definitivt vård.
Den bästa versionen av ett akutvårdscenter (enligt min mening) kom från akutavdelningen. Patienten går i dörren och ser en sjuksköterska, som utvärderar klagomålet och gör patienten till en av två vägar: ER eller kliniken.
Fristående akutcenter och akuta vårdcentraler är sannolikt här för att stanna. Om inte vårdgivningsreglering tvingar oss i en annan riktning, dikterar allmänläkarläkare och de ekonomiska realiteterna inom vården en annan modell än akutavdelningen eller läkarmottagningen. Sjukvården förändras snabbt. Det är svårt att gissa vart vi går, annat än alltmer, inte
till ER.
