Avsnitt 1332 i Affordable Care Act tillåtet för skapandet av 1332 undantag. Om de godkänns av den federala regeringen tillåter 1332 undantag stater att upphäva eller ändra olika bestämmelser i ACA för att använda ett innovativt, statsspecifikt tillvägagångssätt för hälsoreformen. Men för att skydda konsumenterna innehåller ACA strikta riktlinjer när det gäller vilka ACA-bestämmelser som kan avstå, och kräver att staterna ska säkerställa att människor kommer att skyddas åtminstone lika bra enligt upphävandet som de skulle vara med ACA själv.
Även om ACA antogs 2010 och huvuddelen av dess bestämmelser trädde i kraft 2014, var de första möjliga effektiva datumen för 1332 undantag januari 2017. Endast en delstaten Hawaii hade 1332 undantag från och med januari 2017 men flera Övriga stater har eftersträvat undantag 2017, och det förväntas att fler kommer att följa efter i framtida år.
Så medan prata om 1332 undantag var stort sett akademiskt under tidigare år, är det mer sannolikt att komma upp i konversation nu. Låt oss ta en titt på hur 1332 undantag fungerar, vilka stater kan (och kan inte) göra med dem och hur de implementeras hittills.
De grundläggande reglerna för 1332 undantag
När ACA utarbetades, erkände lagstiftare de staterna en rad olika unika omständigheter som kanske inte är välbetjänade av en one-size-fits-all-approach. Samtidigt visste de också att vissa stater skulle föredra en väldigt hands-off-strategi för hälso-och sjukvårdsreformen, vilket skulle leda till att konsumenterna inte var i vägen för lagstiftningsskydd om staterna bara kunde avstå från ACA-bestämmelser utan strikta riktlinjer som styr processen.
Historiskt, innan ACA skapade en federal våning när det gällde grundläggande regelverk, var stater över hela kartan när det gäller hur de reglerade sjukförsäkringen. Vissa stater hade redan bestämmelser som översteg ACAs regler (New York, till exempel, tillåter inte premier att skilja sig efter ålder, vilket är strängare än ACA, New York-förordningen har funnits sedan 1990-talet).
På den andra änden av spektret föredrog vissa stater att ta ett mycket mer marknadsbaserat tillvägagångssätt, med lite i vägen för tillsynsövervakning innan ACA fastställde miniminormer som gäller i varje stat.
Så medan avsnitt 1332 i ACA tillåter stater att uppfinna och ta sitt eget tillvägagångssätt för vårdreformen, finns det några grundläggande regler som måste följas. För det första finns det endast vissa bestämmelser i ACA som kan avstå från 1332 undantag. De undantagliga sektionerna omfattar:
- ACA Avdelning I, Subtitle D, Delar I och II. Dessa avsnitt avser de grundläggande hälsokravskraven, de aktuarmässiga värdena (dvs. ACA-bestämmelsen som kräver att alla planer ska passa in i brons, silver, guld, platina eller katastrofala kategorier), de regler som definierar vilka arbetsgivare som övervägs små grupper, nätkravskraven, kravet på enstaka riskpooler (det vill säga den regel som kräver en försäkringsgivare på den enskilda marknaden eller småföretagsmarknaden för att lägga alla sina individuella och / eller små gruppplaner i en riskpool, oavsett om de säljs på eller utbyte), och kraven på funktioner som statsbaserade börser måste utföra.
- ACA-avsnitt 1402. Detta avsnitt avser kostnadsdelningssänkningar (CSR), vilket minskar kostnaderna för låginkomstinkomster med silverplaner.
- § 36B i Internal Revenue Code. Detta avsnitt avser ACAs premieskattskredit (premiesubvention). Det fastställer reglerna när det gäller vem som är berättigad till premieskattemyndigheten, hur mycket varje berättigad kreditgivares skatteminskning kommer att vara och hur skattekrediten distribueras.
- Avsnitt 4980H i Internal Revenue Code. Det här avsnittet gäller ACAs arbetsgivarmandat, vilket förutsätter att arbetsgivare med 50 eller fler heltidskvalificerade medarbetare erbjuder överkomliga, lägsta sjukförsäkringar eller står inför en eventuell skattestraff.
- Avsnitt 5000A i Internal Revenue Code. Det här avsnittet gäller ACA: s individuella mandat, vilket kräver att de flesta amerikaner ska behålla sjukförsäkringsskydd eller står inför en skattestraff.
Tillåter att staterna avstår från dessa bestämmelser ger dem viss betydande latitud när det gäller förändringar som de kan göra. Men många av ACA: s viktiga konsumentskydd finns inte i de avstående delarna. ACA-bestämmelsen som förbjuder försäkringsgivare att avvisa sökande med befintliga villkor (eller betala dem högre premier) kan inte avstå från 1332-upphävande eller ACAs förbud mot livstid och årliga gränser för väsentliga hälsoeffekter (även om det som nämnts ovan är nödvändigt hälsoförmånsreglerna själva kan anpassas).
Staterna kan inte anpassa ACA-regeln som kräver att försäkringsgivare tillåter unga vuxna att stanna kvar på förälderns hälsoplan tills 26 år (det här är en populär bestämmelse som staten förmodligen inte vill avstå från), och de kan inte avstå från de allmänna reglerna som förbjuda diskriminering på grund av medicinsk historia, funktionshinder, ras, ålder eller kön.
Även om det finns något betydande räckvidd när det gäller vad som kan avstå, innehåller ACA också tre grundläggande regler som i huvudsak kräver stater för att se till att deras invånare inte kommer att bli sämre under 1332 undantaget än de skulle vara med den oanpassade ACA på plats . För att ett avsnitt 1332 avstår från att godkännas måste staten i sina avståendeförslagsbevis visa att om uppsägningen genomförs:
- Omfattningen kommer att vara minst lika omfattande som den skulle vara utan uppsägning.
- Täckningen kommer att vara minst lika överkomlig som det skulle vara utan avstående.
- Antalet personer som kommer att ha täckning när avstående är på plats måste vara minst lika många som skulle ha täckning utan avstående.
Och en fjärde regel säkerställer att den federala regeringen inte kommer att vara sämre bort enligt villkoren för undantaget:
- Avskrivningen måste vara underskottneutral för den federala regeringen.
Så medan stater kan ta de pengar som de skulle ha fått för premiesubventioner och kostnadsdelningssänkningar och använda det för ett annat syfte, till exempel kan den federala regeringen inte sluta spendera mer i ett tillstånd under avstående än vad de skulle ha spenderat utan avstående.
Vilka stater har mottagit federalt godkännande för deras 1332 undantag?
Fyra stater-Hawaii, Alaska, Minnesota och Oregon-har fått federalt godkännande för sina 1332 undantag från och med november 2017.
Hawaii trädde i kraft år 2017 och fick staten att släppa sin småföretag sjukförsäkring utbyte. Hawaii har haft en lag i kraft sedan 1970-talet som kräver att alla arbetsgivare (oavsett hur stor affären är) erbjuder täckning till en anställd som arbetar minst 20 timmar per vecka och arbetstagarens täckning kan inte kosta den anställde mer än 1,5 procent av lönen. Detta är en mycket strängare regel – både vad gäller överkomlighet och vilka anställda som erbjuds täckning-än ACA och den federala regeringen enades om att Hawaii skulle kunna använda ett 1332-undantag för att eliminera ACA-kravet att staterna upprätthåller småföretagens sjukförsäkringsutbyte .
I Alaska, Minnesota och Oregon träder de godkända 1332 undantagen i kraft i januari 2018. I samtliga tre fall används uppsägningen för att tillåta federal finansiering av statliga återförsäkringsprogram. Återförsäkring är ett system där en separat enhet (staten i dessa fall) samtycker till att hämta kostnaden för fordringar som överstiger ett visst belopp och täcka dem tills de når ett annat belopp. Resultatet är lägre premier, eftersom försäkringsgivarna inte är på kroken för hela kostnaden för höga fordringar (ACA inkluderade ett rikstäckande återförsäkringsprogram, men det var tillfälligt och varade endast 2016).
När premierna minskar sker två andra saker:
- Bland personer som inte får premiesubventioner köper fler människor försäkringar, eftersom det blir billigare.
- Och bland personer som får premiumbidrag minskar det belopp som den federala regeringen måste spendera på subventionerna (det beror på att premiesubventioner är utformade för att hålla täckningen på nivåer som anses vara överkomliga, när premiebidragen är lägre, subventioner behöver inte vara lika stora för att få efterstödsbeloppet till samma överkomliga nivå).
Så fler människor hamnar på ett återförsäkringsprogram på plats, och regeringen sparar pengar på premiesubventioner. I Alaska, Minnesota och Oregon får staterna använda de pengar som den federala regeringen annars skulle ha spenderat på premiesubventioner, och istället använda den för att finansiera återförsäkringsprogrammet (det här kallas "pass-through savings"). I samtliga tre stater är premierna för 2018 betydligt lägre än de skulle ha varit utan återförsäkringsprogrammet, och det förväntas leda till fler personer med sjukförsäkring.
Massachusetts lämnade också in en uppsägning 1332 i september 2017 och försökte skapa en premie stabiliseringsfond i stället för federala kostnadsdelningsreduktionsbetalningar för 2018. Men Centers for Medicare och Medicaid Services fastställde att avståendeförslaget lämnades för sent och där Det var inte dags att få det godkänt i tid för starten av den öppna anmälan den 1 november 2017 (i slutändan eliminerades kostnadsfördelningsfinansieringen av den federala regeringen i oktober 2017).
stater som har dragit tillbaka sina 1332 återkallande förslag
fyra stater-california, vermont, oklahoma och iowa-har lämnat in 1332 undantag men sedan beslutat att inte gå vidare med dem.
Kalifornien hade föreslagit ett förslag till undantag från 1332 som skulle ha tillåtit utokumenterade invandrare att köpa fullpris (dvs. utan premiebidrag) sjukförsäkring i statens utbyte. Men staten drog sig undan förslaget om upphävande tidigt 2017, för att de var oroade över att Trump-administrationen skulle kunna använda data från statens utbyte för att spåra och avvisa olagliga invandrare.
Vermont lämnade ett 1332 undantag förslag i början av 2016, begär tillstånd att inte ha en liten affär (SHOP) utbytesportal. Deras avstående ansågs ofullständigt, och de gick inte framåt med att slutföra det. Men Vermont har använt sig av direktörsförsäkringssättet till sina SHOP-utbytesregistreringar sedan 2014. Vermont ansåg också att man skulle använda ett 1332-undantag för att skapa ett enkelbetalarsystem som de hade planerat att genomföra från och med 2017, men de tog slutligen pluggen på den strävan efter att ha lämnat undantagsförslaget, eftersom de bestämde att ett statsbaserat enbetalarsystem skulle vara för dyrt. Iowa och Oklahoma lämnade båda inlämningsförslagen till 1332 år 2017 som de hade för avsikt att genomföra i tid för 2018, med hopp om att minska premier på sina individuella försäkringsmarknader. Iowa avstår skulle ha väsentligt förändrat statens enskilda marknad, medan Oklahoma skulle ha etablerat ett återförsäkringsprogram och staten förväntade sig att med en rad framtida 1332 undantag för att göra mer långtgående förändringar. Men båda undantagsförslaget återkallades av staten när det blev uppenbart att de inte skulle godkännas i tid för att göra skillnad i premierna 2018.
Uppgifter om alla 1332 undantag som officiellt har skickats till CMS, inklusive de som har återkallats och godkänts, finns på denna CMS-webbsida.
Och flera andra stater överväger 1332 undantag och har antingen antagit lagstiftning för att starta processen, eller har offentligt utarbetat 1332 undantagsförslag. Förväntas att se mer av detta under 2018.
