Förstå vad en HMO är och hur de arbetar är avgörande när man väljer en hälsoplan under öppen inskrivning samt när du använder din HMO efter att du är inskriven.
Vad är en HMO?
HMO står för hälso-underhållsorganisation, en typ av vårdförsäkring för sjukvård. Som namnet antyder är en av HMO: s främsta mål att hålla sina medlemmar hälsosamma. Din HMO skulle hellre spendera en liten summa pengar framför att förebygga sjukdom än mycket pengar senare försöka behandla det.
Om du redan har ett kroniskt tillstånd, kommer din HMO att försöka hantera det tillståndet för att hålla dig så hälsosam som möjligt.
Från och med 2016 hade mer än 92 miljoner amerikaner täckning i en HMO. Det inkluderade personer i arbetsgivare-sponsrade och individuella marknadsplaner, liksom personer i Medicare Advantage HMOs och Medicaid managed managed care HMOs.
Hur fungerar det?
1. Du måste ha en primärvårdspersonal.
Din primärvårdspersonal, vanligtvis en familjepraktiker, internist eller barnläkare, kommer att vara din huvudläkare och kommer att samordna all din vård. Ditt förhållande till din primärvårdspersonal är mycket viktigt i en HMO. Se till att du känner dig bekväm med honom eller henne eller gör en omkopplare. Du har rätt att välja egen primärvårdspersonal så länge han eller hon är i HMO: s nätverk. Om du inte väljer en själv, kommer din försäkringsgivare att tilldela dig en.
2. Din primärvårdspersonal måste hänvisa dig till någon särskild behandling.
Din primärvårdspersonal kommer att vara den som bestämmer om du behöver andra typer av vård eller inte, och måste göra en remiss för att du ska ta emot den. Exempel är att se en specialist, få fysisk terapi eller skaffa medicinsk utrustning som rullstol. Kräver hänvisning säkerställer att behandlingar, test och specialvård du får är medicinskt nödvändiga.
Utan ett hänskjutande har du inte behörighet för dessa tjänster och HMO betalar inte för dem.
Fördelen med detta system är att patienter får färre onödiga tjänster. Men nackdelen är att patienter måste se flera leverantörer (en primärvårdspersonal samt specialisten) och betala copays eller annan kostnadsdelning för varje besök.
3. Du måste använda nätleverantörer.
Varje HMO har en lista över vårdgivare som finns i sitt leverantörsnätverk. Dessa leverantörer täcker ett brett utbud av vård, inklusive läkare, specialister, apotek, sjukhus, laboratorier, röntgenanläggningar och talterapeuter. Om du tar hand om nätet, kommer HMO inte betala för det; du kommer att fastna betala hela fakturan själv.
Oavsiktligt att få ut över nätverksvård kan vara ett mycket dyrt misstag när du har en HMO. Fyll en recept på ett apotek utanför nätverket eller få dina blodprov gjorda av fel lab och du kan fastna med en räkning för hundratals eller till och med tusentals dollar.
Det är ditt ansvar att veta vilka leverantörer som är i nätverk med din HMO. Detta är inte särskilt komplicerat med en HMO som Kaiser Permanente där nätverksleverantörerna är alla i samma byggnad och ser ingen än Kaiser-patienter.
Men om du har en HMO med en försäkringsgivare som United Healthcare, Aetna eller WellPoint, kommer leverantörerna av nätverket inte alltid att vara på samma plats och ofta se patienter som inte är HMO-medlemmar. Du kan inte anta det, bara för att ett labb är i hallen från ditt läkarkontor, är det labb i nätverk med din HMO. Du måste kolla.
Det finns tre undantag från kravet att stanna i nätverket:
- Sann nödsituationer.
- HMO har inte en nätleverantör för den specialtjänst du behöver. Detta är sällsynt. Men om det händer med dig, förordna den specialiserade vården utan hjälp av HMO-håll din HMO i slingan.
- Du är mitt i en komplicerad specialbehandling när du blir medlem av HMO, och din specialist är inte en del av HMO. De flesta HMO: er bestämmer om du kan avsluta behandlingen med din nuvarande läkare från fall till fall.
4. Dina krav på kostnadsdelning i en HMO är vanligtvis låga.
Kostnadsdelning som deductibles, copayments och coinsurance hålls till ett minimum med en HMO. Vissa arbetsgivare-sponsrade HMOs kräver ingen självrisk (eller har en minimal självrisk) och kräver bara en liten kopia för vissa tjänster. På grund av deras låga kostnader och låga premier anses HMO vara ett av de mest ekonomiska hälsoförsäkringsalternativen.
På den individuella sjukförsäkringsmarknaden, där cirka 7 procent av den amerikanska befolkningen fick sin täckning år 2016, tenderar HMOs att ha mycket högre självrisker och out-of-pocket-kostnader. I vissa stater är de enda planerna som finns tillgängliga på den enskilda marknaden HMOs, med självriskar som når upp till flera tusen dollar. I de flesta stater tenderar det att finnas mindre valmöjligheter på den enskilda marknaden när det gäller nätverkstyper (HMO, PPO, EPO eller POS), i motsats till den arbetsgivargesponserade marknaden, där valet av nätdesign fortfarande är robustare.
HMO vs andra sjukförsäkringstyper
Alla typer av sjukvård för hanterad vård (som omfattar nästan all privat täckning i USA) har vissa saker gemensamt. Till exempel kommer ingen planerad vårdhälsovård att betala för vård som inte är medicinskt nödvändig och alla hanterade vårdplaner har mekanismer för att hjälpa dem att ta reda på vilken vård det är medicinskt nödvändigt och vilken vård är det inte.
Förvaltas vårdplaner som PPO, EPO och POS planer skiljer sig från HMO på flera sätt. Vissa kommer att betala för nätverksvård, och vissa kommer inte (de måste alla, om det verkligen är en nödsituation). Vissa har låga krav på kostnadsdelning medan andra har höga självrisker och kräver betydande samförsäkring. Vissa kräver en primärvårdspersonal, men andra gör det inte.
Du kan lära dig mer om skillnaderna mellan hälsoplanstyper i, HMO, PPO, EPO & POS-Vad är skillnaden och vilken är bäst?
