Uppkodning är bedräglig medicinsk fakturering som kostar oss alla pengar och eventuellt hälsa. Det hänvisar till en praxis där en leverantör räknar en sjukförsäkringsbetalare (privat, Medicaid eller Medicare) med en CPT-kod för en dyrare tjänst än vad som utfördes.
Uppkodning är olaglig. Det är en bedräglig praxis som används av leverantörer som försöker fuska systemet så att de kommer att få betalt mer pengar än de har förhandlat med de betalarna.
Det är mycket dyrt för enskilda patienter och för skattebetalare.
Vidare kan uppkodning ha negativa hälsoförändringar för patienter. Den lägger falsk information om sina journaler och kan påverka deras framtida förmåga att få försäkringar.
Uppkodning i mer detalj
Varje procedur som utförs av en läkare eller annan vårdgivare har en kod kopplad till den som gör det möjligt för dem att fakturera din försäkring, Medicaid eller Medicare, eller den som betalaren är – vilket kanske kan vara du, patienten. Den koden heter en CPT-kod, som står för nuvarande procedurterminologi.
När din läkare skickar en kod till din betalare bestämmer den CPT-koden hur mycket han eller hon ska betala. Olika koder motsvarar olika procedurer eller tjänster och kan ha högre eller lägre kostnader. Så länge som leverantören använder rätt kod, betalas leverantören utifrån de utförda tjänsterna och rutinerna.
När en leverantör uppkodar, tilldelar de dock en kod för en dyrare tjänst eller procedur än vad som utfördes.
Exempel på uppkodning
- Exempel 1:Du besöker din läkare för snabb kontroll. Koden för detta besök indikerar att hon skulle få betalt $ 50. Men om läkaren tilldelar CPT-koden för en utökad kontroll, skulle hon få betalt 100 dollar.
- Exempel 2:Dr. Cheater diagnostiserar Mrs Smith med ett trasigt ben. Fru Smiths "break" är bara en hårfraktfraktur. Dr Cheater berättar att hon ska vara försiktig och använda kryckor för att hålla sig utanför benet i några veckor.
Men när Dr. Cheater lämnar räkningen till Medicare för Mrs. Smiths brutna ben, går han in i en CPT-kod som indikerar att han lägger benet i en gjutning, och senare skickar han in en proposition för att ta bort de båda gjutna tjänsterna som betalar honom mer än vad han egentligen gjorde för att ta hand om fru Smith, med olika koder för att betala hennes försäkring för dessa tjänster.
Uppkodning kan ha negativa effekter på din hälsa
Uppkodning kan ha negativa konsekvenser för din framtida vård och din framtida förmåga att få sjukförsäkring, beroende på vilken kod läkaren använder.
Antag exempelvis att du har vad som känns som hjärtklappning. Din läkare kan köra en EKG och upptäcka att du inte har något problem med ditt hjärta. Du lämnar, lättad. Däremot räknar din läkare för EKG, men kodar också ditt besök som ett möte för hjärtpatient, vilket medför mer pengar. Nu återspeglar dina journaler att du kan ha ett problem med ditt hjärta, vilket inte är fallet.
Dina framtida behandlingar kan då påverkas eftersom din rekord indikerar att du är en person med hjärtproblem. En annan läkare kan ordinera ett läkemedel annorlunda, eller om du dyker upp i en ER, kan de behandla dig annorlunda. Du kommer inte att få lämplig behandling eftersom dina uppgifter är felaktiga.
Vidare, säg att du förlorar ditt nuvarande jobb och du befinner dig att behöva få sjukförsäkring senare. Du kan för närvarande inte nekas för att ha ett redan existerande villkor enligt lagen om prisvård, men din försäkring kan nu kosta dig mer än vad som borde behöva.
Det är viktigt för patienter att ta kontroll över våra journaler genom att dubbelkontrollera fel.
Uppkodning är olaglig och kostar oss pengar
Uppkodning är olaglig och bedräglig. Varje leverantör som avsiktligt uppkodar bryter mot lagen.
Som patienter kan vi tro att det inte spelar någon roll för oss eftersom det är försäkringsgivaren som betalar för det. Uppkodning kostar emellertid oss alla pengar, både som skattebetalare och som premiebetalare.
När en Medicare eller Medicaid patient uppkodas, ökar kostnaderna för de offentliga systemen och vi betalar alla för det genom skatter.
Om en privat försäkringsgivare får en uppkodad räkning, går premier upp för alla som har den försäkringen. En uppkodningsleverantör kan kosta oss alla miljoner dollar över tiden.
Vad ska du göra om du misstänker uppkodning
Om du kontrollerar din Estimate of Benefits (EOB) och du tror att din läkare är skyldig till uppkodning, finns det några steg att vidta för att din betalare inte har fakturerats bedrägligt.
- Kontakta först din leverantör och fråga om det. De kan antingen förklara varför det är korrekt, eller de kan erbjuda för att rätta till det. I båda fallen kommer det att märka att du måste fortsätta kontrollera din EOB varje gång en anländer.
- Om du inte är nöjd med svaret, och även om de erbjuder korrigering, vill du kolla förbi EOB för att se om du kan identifiera en trend i uppkodning.
- Om du misstänker att din leverantör regelbundet kodar upp, vill du rapportera den till din betalare genast. Om den leverantören har kodat din vård mer än en gång, så har han eller hon gjort det också för andra.
Om din betalare är en privat försäkringsgivare, ring då sin kundservice person och fråga vem du ska rapportera om kodning av bedrägeri.
Om du får Medicaid måste du kolla med ditt stats Medicaid-kontor för att se hur de vill ha uppkodning eller annat bedrägeri som rapporterats.
Om din betalare är Medicare hittar du stegen för rapportering av bedrägerier, inklusive upcoding, på Medicares webbplats.
