När jag tränade för att vara en urolog på 1980-talet, har PSA-blodprovet vi nu använder för att skärma för prostatacancer inte existerat, och att hitta en prostatatumör var mestadels en chans.
Läkare skedde antingen på en misstänkt klump medan de undersökte patientens prostata med ett pekfinger under en rutinmässig kontroll (den beryktade digitala rektalundersökningen) eller gjorde diagnosen efter att symtomen så småningom fick en man att schemalägga en doktors möte för att ta reda på vad som var fel .
Ingen av scenerna var ideala för att fånga prostatacancer i sitt tidiga, högt behandlingsbara stadium.
För trettio år sedan involverade hälften av nyligen diagnostiserade fall prostatacancer som redan hade spridits till andra delar av kroppen när den upptäcktes. Den vanligaste prostatacanceroperationen som jag gjorde som en urologi bosatt var att ta bort patienters testiklar – ett försök att behandla avancerade cancerformer genom att svälta dem av testosteron som tumörer använder som bränsle.
PSA-plusser
Tillkomsten av PSA-testet på 1990-talet gjorde det möjligt för oss att göra omfattande screening för prostatacancer på samma sätt som vi letar efter höga kolesterolnivåer som en tidig indikator på hjärtsjukdom. Miljoner män har testats, och resultaten har hjälpt oss att identifiera skadliga tumörer som kan behandlas framgångsrikt, vilket skådespelaren Ben Stiller upplevde.
Ett "benchmark" PSA-test vid 50 års ålder kan indikera en människas livstidsrisk för att utveckla prostatacancer och hjälpa honom och hans läkare bestämma hur ofta upprepade test ska göras.
Om läsningen är mindre än 0,7 nanogram / milliliter (befolkningsgenomsnittet för 50-åringar) är livstidsrisken för prostatacancer mindre än 10 procent och framtida PSA-screening behövs nog endast vart femte år. Om nivån är mindre än 2 nanogram / milliliter vid 60 års ålder, är risken att få livshotande prostatacancer eller dö av det bara cirka 2 till 3 procent, och uppföljning av PSA-test kan minskas eller elimineras.
PSA Minuses
Medan PSA-testet har värde är det knappast perfekt. Det mäter mängden protein som heter prostataspecifikt antigen eller PSA som cirkulerar i blodet. PSA är gjorda av celler i prostatakörteln. Medan en förhöjd PSA-nivå kan bero på cancer, kan siffrorna också höjas av andra medicinska tillstånd, såsom infektioner och den godartade utvidgningen av prostata som händer när män ålder. Till och med en plötslig stor PSA ökar från ett test till nästa – en mätning som kallas PSA-hastighet – är inte en tillförlitlig indikator i sig av förekomsten av prostatacancer.
Dessutom finns det ingen klar, universell "normal" PSA-nivå. Många män med höga nivåer av PSA i blodet har inte faktiskt prostatacancer, medan vissa med låga PSA-nivåer gör det. Det finns också bevis för att PSA-nivåer och andra PSA-egenskaper skiljer sig åt i afroamerikanska män än i vita.
Som en följd av denna otillbörlighet genomgår vissa män onödigt en kirurgisk biopsi av prostata och kan sluta få cancerbehandlingar som inte är nödvändiga, medan andra män som behöver behandling inte diagnostiseras omedelbart.
Prediction Problemet
Slutligen kan PSA-resultat ensamma inte förutsäga prostatacancerens framtida kurs.
Många prostatatumörer är låga risker, växer väldigt långsamt, orsakar få eller inga symptom, och behöver inte behandlas. Andra tumörer är snabbväxande och kan aggressivt spridas till andra delar av kroppen. Självklart vill vi veta vilken typ av cancer en patient har så att vi kan göra rätt behandlingsrekommendationer, men PSA-nivåer hjälper oss inte med den domen.
En prostatabiopsi, som provar vävnad från misstänkta områden för laboratorieundersökning, kan hjälpa till att klassificera tumörer som låg, medel eller högrisk med hjälp av en rangordning som kallas ett Gleason-poäng, men det är subjektivt och representerar inte alltid cancerens faktiska aggressivitet.
Och poängen med ett bra screeningtest är att minska behovet av biopsier, eftersom de är obekväma, orsakar ångest och kan få biverkningar.
Den goda nyheten är att förbättrade screeningtester och andra diagnostiska verktyg blir tillgängliga, vilket bör hjälpa oss med "cancer / inte-cancer" och "slow-growing / aggressive" bestämningar. Låt oss ta en titt.
smartare screeningtester
Flera screeningtester på marknaden har visat sig vara betydligt mer exakta än PSA-testet för att detektera närvaro eller frånvaro av prostatacancer och vid upptäckt av högriskcancer som ska behandlas. De används tillsammans med-inte i stället för-PSA-testning och är avsedda att hjälpa patienter och läkare att avgöra om en biopsi behövs efter ett förhöjt PSA-testresultat.
Blod- eller urintesterna innehåller 4Kscore® ™, Prostate Health Index, Mi-Prostate Score och ExoDx® ® Prostate (IntelliScore). Varje analyserar en unik, proprietär kombination av biomarkörer, eller biologiska indikatorer, av cancer. Vissa mäter också PSA, men på olika sätt än standardtestet. Till exempel kallas ett test (ännu inte kommersiellt tillgängligt) IsoPSA® ™, som utvecklats av Cleveland Clinic och Cleveland Diagnostics, Inc., letar efter tydliga förändringar i PSA-proteinets molekylstruktur.Även om de nya screeningtesten minskar onödiga biopsier, kommer varken Medicare eller privata försäkringsbolag för närvarande att betala för dem regelbundet (vissa operatörer kan täcka dem på lokala marknader). En överföring kanske av deras tidigare bekymmer som PSA-testet hittade för många lågkvalificerade cancerformer som inte behövde behandlas. Patienter kan behöva bära kostnaden, vilket kan vara flera hundra dollar.Dessa tester är användbara i fall där det inte är klart om en stigande PSA indikerar cancer och hos patienter med ökande PSA och en tidigare negativ biopsi.En bättre biopsimetod För män med onormala resultat från någon av dessa tester är nästa steg en biopsi. I denna procedur tar vi prover av prostatavävnad för en patolog att undersöka under ett mikroskop för att bestämma om cancer föreligger. Det har varit senaste, välkommna framsteg här också.För att få vävnadsproverna pekar vi en serie nålar (från 12 till 24) i olika delar av körteln, styrd av en ultraljudsskanning. Vi har använt den här metoden sedan 1980-talet. Prostaten är liten, om storleken på en valnöt, så ultraljudsbilder hjälper oss att placera nålarna ordentligt. Men bilderna är inte tillräckligt detaljerade för att vi ska berätta för misstänkta, potentiellt cancerområden från normal vävnad. Sanningen är att vi använder en scattershot-teknik, i hopp om att, om en tumör är närvarande, kommer åtminstone en av nålarna att stöta på den. Dessa slumpmässiga biopsier kan sakna några skadliga tumörer, samtidigt som de avslöjar andra som är olikartade och kan sluta behandlas onödigt.
Lyckligtvis kan en soppad MRI-skanning, kallad multiparametrisk MR, skilja mellan malign och godartad prostatavävnad.
Det skulle vara svårt att göra biopsi medan patienten är inne i MR-scannern. Men vi behöver inte. Ny mjukvara låter oss kombinera eller säkra de detaljerade multiparametriska MRI-skanningarna med levande ultraljudsbilder i realtid för att styra biopsienålen. Patienten genomgår först MRI. En radiolog granskar det och belyser misstänkta områden. Senare, i en poliklinisk operation inställer vi en ultraljudssond i patientens rektum, bredvid prostata.
Fusionsprogramvaran blandar redan befintliga MR och levande ultraljudsbilder. När vi flyttar ultraljudssonden runt prostata, skiftar mjukvaran MRI-bilden i enlighet därmed, vilket ger oss en detaljerad 3-D-vy. Vi kan använda denna smälta bild för att rikta in biopsi nålarna till den lesion vi vill prova istället för att koka runt och hoppas att vi hittar något. Det är som att du använder din smartphones GPS för att nå en destination snarare än att köra utan riktningar.
Utmaningen med detta tillvägagångssätt, kallad MRI / transrectal ultraljud (TRUS) fusionsstyrd biopsi, är igen kostnaden. Skanningen är ungefär $ 1500 och försäkringsbolagen generellt inte betalar för det hos patienter som har sin första biopsi. De kommer att täcka om det används för en upprepad biopsi eller hos patienter som tidigare har diagnostiserats med prostatacancer.
Fusionsstyrd biopsi är inte perfekt. En studie fann att den saknar nästan lika många prostatatumörer som standardbiopsi. Men de cancerformer som saknas är mycket mer benägna att vara kliniskt obetydliga som inte behöver behandlas. Och fusionsstyrd biopsi är mycket bra för att upptäcka potentiellt aggressiva tumörer.
Predicting Aggressive Cancers
För att hjälpa oss ännu mer med den bedömningen finns det nyare tester som kan analysera biopsivävnad för tecken på högriskcancer. Dessa genomiska tester – Oncotype DX
® – Genomisk prostata, Decipher
®
Prostata Cancer Classifier, ProMark® ® Proteomic Prognostic Test och Prolaris ® ®
testa efter DNA-instabilitet som är ett kännetecken för aggressivt växande tumörer.
Dessutom kan Oncotype DX- och ProMark-testen förutsäga om det finns risker med hög risk att gömma sig någon annanstans i prostata, i områden som inte samplades med biopsienålen. (Cleveland Clinic hjälpte till att utveckla Oncotype DX och deltog i forskning som validerades Decipher och ProMark.)
Medicare och vissa försäkringsbolag täcker kostnaden för dessa prediktiva test för patienter vars patologiska resultat (Gleason-poängen jag nämnde tidigare) indikerar närvaron av mycket låg – eller lågrisk tumörer. De betalar vanligtvis inte för prediktiv testning i fall där Gleason-poäng visar mellan- eller högrisk tumörer.Med resultaten av dessa genomiska tester kan läkare och patienter fatta mer informerade beslut om hur man ska fortsätta, antingen omedelbar behandling som kirurgisk avlägsnande av prostata eller aktiv övervakning, vilket innebär periodiska kontroller och omvärdering av cancerens status. Dr. Klein är ordförande i Cleveland Clinics Glickman Urological & Kidney Institute, nationens nr 2 urologiprogram som rankas av US News & World Report.
