Under de senaste decennierna har stenter blivit mycket vanliga vid behandling av kranskärlssjukdom. Under denna tid har många framsteg gjorts i stentteknik. Problem som uppstod i de tidiga dagarna av stenting, såsom avstötning av stenten i en kransartär, och en hög grad av stentrestenos, har reducerats kraftigt med nyare stenter (i synnerhet med införandet av läkemedelseluerande stenter, som hämmar vävnadstillväxten som i stor utsträckning är ansvarig för restenos).
Men minst ett fasthållande problem förblir med stenter-risken förstent trombos. Stent trombos är den plötsliga bildandet av en blodpropp vid stentens ställe, vilket typiskt orsakar snabb och fullständig ocklusion av kransartären. Stent trombos är inte ett mycket vanligt problem, men när det uppstår är det en katastrof, som ofta leder till snabb död eller betydande hjärtskada från hjärtattack.
Risken för stent trombos är störst under veckorna och månaderna efter stentplacering. Men genom åren har det gradvis blivit uppenbart för läkare att denna risk aldrig helt försvinner, och att "sen" stenttrombos (det vill säga trombos som inträffar ett år eller längre efter stentinsättning) förblir en lågfrekvent men mycket katastrofal, möjlighet.
Risken för stent trombos kan minskas kraftigt när personer som har fått stenter föreskrivs två anti-trombocytläkemedel för att hämma blodkoagulation: aspirin och en av P2Y12-receptorblokkarna.
P2Y12-blockerarna som används för att förhindra stenttrombos är klopidogrel (Plavix – den vanligaste användningen), prasugrel (Effient) och ticagrelor (Brilinta).
Att ta ett av P2Y12-läkemedel plus aspirin kallas "dubbel-blodplättsterapi" eller DAPT.
DAPT-varaktighet Använd
DAPT är mycket effektivt för att sänka risken för katastrofal stenttrombos.
Ursprungligen användes DAPT för en månad efter stentplacering när risken för trombos är störst. Dock erkände läkare snabbt att DAPT ska användas längre, och i flera år var terapistandarden att ordinera 6 månader med DAPT.
Sedan i början av 2000-talet upptäcktes problemet med sen stenttrombos, och många läkare började rutinmässigt förskriva DAPT för ett helt år eller mer.
När tiden gick, började rapporter ackumulera stent trombos som inträffade väldigt sent (jämn år) efter stentplacering. De flesta av dessa händelser inträffade strax efter att DAPT avbröts, även efter långvarig behandling. Många läkare oroade sig för att DAPT ska ordineras under en mycket längre tid – kanske i flera år, eller kanske för alltid. Däremot fanns små faktiska data för att ge läkare objektiv vägledning om den optimala varaktigheten av DAPT efter en stent.
Studier
DAPT-studien var utformad för att ge ett slutligt svar angående den optimala varaktigheten av DAPT efter stentplacering. Studien registrerade nästan 10.000 stentpatienter som redan hade tagit DAPT i 12 månader. De randomiserades för att antingen stoppa DAPT vid den tiden eller fortsätta den i ytterligare 18 månader (i en total varaktighet av 30 månader).
Resultaten, som rapporterades i slutet av 2014, visade att 30 månader av DAPT var förknippade med en signifikant minskad risk för senstentrombos jämfört med 12 månaders behandling. Studien visade också att risken för trombos ökade signifikant under en period av 3 månader eller så när DAPT stoppades, även efter flera års användning.
DAPT-studien visade vidare att personer som behandlats under hela 30 månader hade mer allvarliga blödningsepisoder än patienter som behandlades i 12 månader.
Så: DAPT-studien visade att 30 månader av DAPT är bättre än 12 månaders behandling vid förhindrande av stenttrombos.
Det bekräftade också att det finns en signifikant ökning av risken för trombos vid avbrytande av DAPT, även efter långvarig användning. Slutligen visade det sig att det är ett kompromiss med långvarig DAPT-terapi-mindre stent trombos, men mer livshotande blödningsepisoder. Andra randomiserade studier som har tittat på långvarig DAPT-behandling efter stenting har visat liknande resultat.
Utmaningar
Att ta DAPT utgör en risk för stora blödningsepisoder, och DAPT-studien bekräftade att ju längre en person tar DAPT, desto större är risken för stora blödningar. För en person som tar DAPT kan en episod av måttligt trauma (som en bilolycka som inte utgör någon direkt dödlig risk) bli mycket farlig på grund av blödningsbenägenheten.
Dessutom, eftersom blödning är så svår att kontrollera på DAPT, är de flesta kirurger extremt motvilliga att arbeta på alla som tar DAPT.
Faktum är att denna fråga om operation skapar ett stort problem för många patienter som har stenter. Å ena sidan kan deras kardiolog säga till dem att aldrig, någonsin sluta DAPT (på grund av den akuta risken för stent trombos); Å andra sidan kan en kirurg berätta för dem att de är i brådskande behov av en operation, och att DAPT måste stoppas för att tillåta operation för att fortsätta.
Medicinsk vetenskap har ännu inte utvecklat en lösning på detta vanliga dilemma. För forskare är detta ett intressant problem att arbeta med; För vissa kardiologer är det ett olyckligt problem som orsakas av att patienten inte undviker att skada sig eller att undvika att det är nödvändigt med operation. för patienter är det ett potentiellt livsförändrande problem och ett problem som kan vara särskilt frustrerande om de inte har fått tillräcklig information om konsekvenserna av DAPT innan de godkänner att få en stent.
I de flesta fall om kirurgi inte kan undvikas görs allt arbete för att fortsätta DAPT i ett år efter stentplacering – eller åtminstone i 6 månader – innan det stoppas.
Nuvarande rekommendationer
De flesta kardiologer insisterar på att deras stentpatienter tar DAPT i minst 12 månader, såvida inte en patient har en tydligt ökad blödningsrisk. Efter 12 månader bör en omvärdering inträffa, och om möjligt bör DAPT fortsättas i ytterligare 18 månader.
Ett ord från Verywell
DAPT är nödvändigt efter att ha stent, men kan presentera sina egna svåra problem. Det medicinska samfundet utreder fortfarande risk / nyttaförhållandet för långsiktigt DAPT, och det kommer sannolikt att vara ett tag innan någon konsensus uppnås.
Under tiden då en kardiolog rekommenderar stentterapi till någon med kranskärlssjukdom, bör han eller hon känna sig skyldig att i detalj undersöka alla konsekvenser av att långsiktigt DAPT nu är en inneboende del av stentterapi. Alla andra behandlingsalternativ till stentterapi måste också diskuteras fullständigt, så att ett riktigt informerat beslut kan fattas.
