Hiv-förebyggande har förändrats dramatiskt under de senaste tio åren. Inte längre anser vi kondomer eller avhållande de viktigaste formerna för hivskydd. Idag finns det ett ständigt ökande utbud av strategier som kan fungera tillsammans för att minska risken för hiv till nära försumliga nivåer.
Chefen bland dessa har varit förekomsten av förexponeringsprofylax (PrEP), en gång per dag piller som kan minska HIV-risken med så mycket som 92 procent.
När det används med en HIV-positiv partner på antiretroviral behandling kan risken sjunka ytterligare till över 99 procent av vissa uppskattningar.
Trots sin beprövade effekt kvarstår emellertid stora utmaningar vid genomförandet av PrEP. Förutom uppgiften att dagligen ta läkemedel, är vi inte ens än säker på hur mycket vidhäftning som behövs för att uppnå full skyddsåtgärd. Några studier har föreslagit att homosexuella och bisexuella män kanske behöver bara två till tre doser per vecka, medan kvinnor kan kräva nästan perfekt vidhäftning för att uppnå liknande resultat.
Att utveckla ett verktyg som därför kan ge heltidsskydd anses vara en viktig prioritet bland forskare och hälso-tjänstemän.
I januari 2017 lagde Bill och Melinda Gates Foundation ner forskargruppen genom att donera 50 miljoner dollar till Intarcia Therapeutics, ett Boston-baserat biofarmaceutiskt företag, för att utveckla en apparat som kan implanteras under huden för att leverera hivskydd dygnet runt.
Donationen placerar effektivt subdermala implantat på utvecklingsspåret, tillsammans med andra långverkande terapier som för närvarande undersöks för både förebyggande och behandling av HIV.
Hur en subdermal implantat skulle fungera
Intarcia-enheten är inte den första sådana enheten för att använda subdermal teknik för att leverera en stadig dos av förebyggande mediciner.
Antikonceptiva implantat, ungefär storleken på en matchstick, har använts sedan 1983 för att förhindra graviditet hos kvinnor, med nyare enheter som kan leverera upp till tre års kontinuerligt skydd.
Liknande implanterbara produkter har undersökts för användning vid typ 2-diabetes, cancerterapi, tuberkulosbehandling och även schizofrena störningar.
Inom HIV-området utvecklades ett av de första subdermala implantaten av Pasadena-baserade Oak Crest Institute of Science. Tidig djurforskning visade att deras enhet, när den implanterades under underarmens hud, kunde leverera en kontinuerlig dos av tenofovir alafenamid (TAF) i upp till 40 dagar utan uppenbara biverkningar.
Forskningen pågår för att expandera på dessa resultat, i syfte att skapa en enhet som kan leverera stabil strömdäckning i upp till 12 månader.
Samtidigt som i approach, erbjuder Intarcia-enheten (heter ITCA 650) ett unikt "mini-pump" -system som bättre stabiliserar doseringen i upp till sex månader. Vatten från extracellulär vätska kommer in i ena änden av anordningen genom ett halvpermeabelt membran, som sedan expanderar och driver en osmotisk kolv. ITCA 650 ses som ett viktigt framsteg jämfört med tidigare enheter och har redan uppnått imponerande resultat i humana diabetesförsök.
Om liknande resultat uppnås hos hiv, kan en enhet godkännas inom några få, korta år. Medan Intarcia ännu inte har bestämt vilket antiretroviralt läkemedel som ska användas, tror de flesta att Truvada (redan ansett som standard för oral PrEP) kommer att vara den sannolika kandidaten med tanke på att patentet upphör att gälla 2018.
Varför ett subdermal implantat är så viktigt
Medan de flesta som tar oralt PrEP kan upprätthålla höga adherensnivåer, kan användningen bland högriskgrupper variera väsentligt. Enligt forskning som presenterades vid den 21: a internationella AIDS-konferensen i Durban är de personer med störst risk för hiv sällan de som tar PrEP.
Detta inkluderar afroamerikaner, som representerar 44 procent av nya årliga infektioner men endast tio procent av PrEP-receptet.
Medan priset verkligen spelar en roll i denna skillnad, bidrar stigma och avslöjande också, särskilt bland homosexuella och biseksuella afroamerikanska män som har en 50 procent livstidsrisk för att få hiv. För vissa av dessa män är någon form av hiv-terapi (jämn förebyggande terapi) i likhet med en direkt deklaration av sin sexuella läggning.
Med tanke på dessa realiteter kan ett osynligt förebyggande verktyg övervinna dessa rädslor?
Det är en fråga som ställs av globala hälsovårdsansvariga, som länge strävat efter att förebygga hiv i utsatta befolkningar, särskilt misshandlade kvinnor och flickor. Emellertid har många av de föreslagna strategierna, både bra på papper, antingen misslyckats eller fallit långt ifrån förväntningarna. Bland dem:
- VOICE- och FEM-PrEP-studierna, två tidiga PrEP-studier som misslyckades med att förhindra infektion i en kohort av afrikanska kvinnor, främst beroende på suboptimal behandling.
- ASPIRE- och RING-försöken, som gav speciellt behandlade intravaginala ringar till över 5000 afrikanska kvinnor. I båda fallen uppnådde enheterna en enda blygsam minskning av hiv-risken (27 procent respektive 37 procent). Dessutom hade de som hade störst risk (18 och 24 år) absolut ingen skyddande fördel.
Det är mot denna bakgrund att subdermalimplantat visar det största löftet. Inte bara bör de kunna produceras till ett lägre pris än oral terapi, de tillåter kvinnor och andra att skydda sig med minimal upptäckt. Och till skillnad från intravaginala ringar och andra mikrobicida produkter kan de inte missbrukas eller avlägsnas lätt. (En av de enda nackdelarna kan vara det faktum att implantatproceduren skulle behöva utföras under lokalbedövning.)
Även om det sannolikt kommer att vara år innan någon sådan apparat är godkänd för behandling eller förebyggande av HIV, fortsätter den tidiga forskningen lovande. För detta ändamål har Gates Foundation satsat ytterligare 90 miljoner dollar i milstolpebidrag för att bättre se till att löftet om subdermala HIV-implantat blir en verklighet.
