virologiskt (relaterat till viruset), immunologiskt (som gäller immunsystemet) eller båda. När ett behandlingssvikt uppträder är det första steget att identifiera den faktor eller faktorer som kan ha bidragit till misslyckandet, vilket kan innefatta: Suboptimal drogadhäftning
Förvärvat läkemedelsresistens
- Tidigare behandlingsfel (-er)
- Dålig efterlevnad av livsmedelsrestriktioner
- Ett lågt förbehandling CD4-tal
- Co-infektioner (såsom hepatit C eller tuberkulos)
- Läkemedelsinteraktioner
- Problem med läkemedelsabsorption eller metabolism
- Läkemedelsbiverkningar, vilket kan påverka vidhäftning
- Obehandlad depression eller substansanvändning, vilket kan påverkar också vidhäftningen. Virologisk misslyckande. Virologiskt misslyckande definieras som oförmåga att uppnå eller bibehålla en HIV-virusbelastning på mindre än 200 kopior / ml. Detta betyder inte att personen ska omedelbart byta terapi om virusbelastningen sjunker under 200. Den tjänar bara som en åtgärd genom vilken en läkare kan göra en välinformerad klinisk bedömning när patientens vidhäftning och doseringsförfaranden är försäkrade.
- På samma sätt bör definitionen inte föreslå att det är acceptabelt att bibehålla mindre än optimal viral suppression. Även "nära odetekterbara" virusbelastningar (dvs. 50 -199 kopior / ml) borde vara oroliga, med nyligen gjorda studier som tyder på att beständig lågaktivitetsaktivitet över en sexmånadersperiod kan öka risken för virologiskt misslyckande inom ett år med cirka 400%.
- (I motsats till detta är tillfälliga virala "blips" generellt inte förutsägliga för virologiskt misslyckande.)
Otillräcklig drogadhäftning och förvärvad drogresistens betraktas idag som de två främsta orsakerna till virologiskt misslyckande, särskilt vid förstahandsbehandling. Enligt undersökningen upplever i genomsnitt en av fyra patienter misslyckande som resultat av dålig vidhäftning, medan mellan 4% och 6% av patienterna kommer att misslyckas på grund av förvärvad läkemedelsresistens.
Om dålig vidhäftning står i centrum för misslyckande är det viktigt för både läkaren och patienten att identifiera någon bakomliggande orsak. I många fall kan förenkling av terapi (t ex minskning av pillerburken, doseringsfrekvensen) bidra till att minimera funktionella barriärer för vidhäftning. Emotionella eller ämnesmissbruk bör också behandlas, med hänvisningar till behandlingscentraler eller supportrådgivare, om det behövs.
Även om virologiskt misslyckande bekräftas genom genetisk resistensprovning är det viktigt att korrigera eventuella vidhäftningsfrågor innan man går vidare med en ny terapi. Om inte vidhäftning hanteras som en pågående fasett av hivhantering är sannolikheten för repetitionsförlust hög.
Byte av behandling efter en virologisk misslyckande
Ett virologiskt misslyckande innebär att en delpopulation av virus i patientens "virala pool" är resistent mot ett eller flera läkemedelsmedel.
Om tillåtet att växa, kommer det resistenta viruset att bygga motstånd mot resistens tills multi-misslyckande inträffar.
Om läkemedelsresistens misstänks och patientens virusbelastning är över 500 kopior / ml rekommenderas test av genetisk resistans. Testning utförs antingen medan patienten fortfarande tar den misslyckade behandlingen eller inom fyra veckor efter att behandlingen avslutats. Detta, tillsammans med en genomgång av patientens behandlingshistoria, hjälper till att styra valet av terapi framåt.
När läkemedelsresistens har bekräftats är det viktigt att byta terapi så snart som möjligt för att förhindra att ytterligare läkemedelsresistenta mutationer utvecklas.
Idealiskt kommer den nya behandlingen att innehålla minst två, men helst tre, nya aktiva droger. Att tillsätta ett enda aktivt läkemedel rekommenderas inte, eftersom det bara kan öka utvecklingen av läkemedelsresistens.
Läkemedelsval bör baseras på specialistrevision för att bedöma potentiell läkemedelsresistens över flera klasser eller för att bestämma huruvida vissa droger kan ha fortsatt nyttjande trots partiell motståndskraft.
Forskning har visat att patienter tenderar att reagera bättre på efterföljande terapier. Detta kan bero på att patienter i allmänhet har en högre CD4-tal / lägre viral belastning vid nybehandling, eller att nyare generationsdroger enkelt är bättre vid behandling av patienter med djup motstånd. Studier har också visat att patienter som har misslyckats med behandling på grund av dålig vidhäftning tenderar att förbättra vidhäftningsgraden vid andrahandsbehandling.
Det är emellertid viktigt att notera att fullständig viralundertryck kanske inte är möjlig hos alla patienter, särskilt de som har haft flera behandlingar under åren. I sådana fall ska behandling alltid fortsättas i syfte att säkerställa minimal toxicitet i drogen och bevarande av patientens CD4-tal.
Vid erfarna patienter med CD4-tal mindre än 100 celler / mL och få behandlingsalternativ kan tillsatsen av en annan agent minska risken för omedelbar sjukdomsframkallning. Immunologisk misslyckande Definitionen av ett immunologiskt misslyckande är betydligt mer obrukbar, med några som beskriver det som oöverskådligheten att öka patientens CD4-tal över ett specifikt tröskelvärde (t ex över 350 eller 500 celler / ml) trots virusundertryckning, eller;
oförmågan att öka en patients CD4 med en viss mängd över förbehandlingsnivåer trots virusundertryckning.
Även om data kvarstår mycket varierande, har vissa studier föreslagit att andelen patienter med onormalt låg CD4-värden trots virusundertryck kan vara så hög som 30%.
Svårigheten att ta itu med ett immunologiskt misslyckande är att det oftast förknippas med antingen ett lågt förbehandling CD4-tal eller ett lågt "nadir" CD4-tal (dvs det lägsta, historiska CD4-talet på rekord). Enkelt sagt, ju mer en patients immunsystem har äventyrats före behandlingen, desto svårare är det att återställa den immunfunktionen.
Det är därför som nuvarande hiv-riktlinjer rekommenderar att behandlingen initieras tidigt när immunfunktionen fortfarande är intakt.
Å andra sidan kan immunologiskt misslyckande uppstå även vid högre CD4-behandlingar före behandling. Detta kan vara ett resultat av tidigare eller aktiva saminfektioner, äldre ålder eller till och med effekterna av den ihållande inflammationen som orsakas av HIV själv. Vid andra tillfällen finns det ingen tydlig anledning till varför detta händer.
Ännu mer problematisk är det faktum att det inte finns någon riktig konsensus om hur man behandlar ett immunologiskt misslyckande. Vissa behandlare föreslår att man ändrar behandlingen eller lägger till ett ytterligare antiretroviralt medel, även om det inte finns några bevis på att detta har någon verklig inverkan.
- Om ett immunologiskt misslyckande identifieras ska patienterna dock fullständigt bedömas om det finns några samtidiga läkemedel som kan minska produktionen av vita blodkroppar (i synnerhet CD4 + T-celler), att substitutionera eller avbryta drogerna om möjligt, eller
- eventuella obehandlade saminfektioner eller allvarliga medicinska tillstånd som kan bidra till det låga immunologiska svaret.
Flera immunbaserade terapier undersöks, även om ingen för närvarande rekommenderas utanför kontexten av en klinisk prövning.
