Den 30 september 2015 reviderade Världshälsoorganisationen (WHO) sina globala riktlinjer för hiv-behandling för att rekommendera omedelbar initiering av antiretroviral behandling (ART) vid diagnostikpunkten.
Fram till nyligen hade det pågått debatt bland beslutsfattare och forskare om ART bör startas omedelbart eller fördröjas tills patientens immunfunktion faller under ett visst numeriskt tröskelvärde (mätt av personens CD4-tal).
Understöder av omedelbar ART pekade på data som visade att tidigt ingripande minskade den långsiktiga skadorna Hiv kan påverka en persons immunförsvarskada som kan exponentiellt öka risken för långvariga sjukdomar. Detektorer varnade för att det inte fanns några bevis för huruvida start av ART över det för närvarande rekommenderade tröskelvärdet (CD4-tal under 500 celler / ml) hade något verkligt värde på sjukdomspåverkan eller patientens livslängd.
Förändringen i WHO-politiken kommer att öka det dubbla antalet antalet personer som kräver ART, från de nuvarande 15 miljoner till en världsomspännande hiv-befolkning på 37 miljoner.
START-studien omvandlar den globala hiv-politiken
Den 27 maj 2015 sätter forskare vid National Institute of Allergies and Infectious Disease (NIAID) äntligen den långvariga debatten att vila genom att avsluta strategiska timing av antiretroviral behandling (START) studie mer än ett år tidigt på grund av tydliga bevis på att behandling vid diagnos, oberoende av CD4-tal, hade djupa fördelar för patienter med HIV.
Studien, som hade skrivit in 4 685 HIV-infekterade män och kvinnor 18 år och äldre, var tänkt att sluta i slutet av 2016 men avslutades för tidigt då mellanresultaten visade en slående 53% minskning av antalet allvarliga sjukdomar bland de som behandlades omedelbart mot dem som med försenad ART.
Fynden var konsekvent över studiearmar, vare sig patienter var från hög-, låg- eller medelinkomstländer.
Som svar utfärdade forskare och beslutsfattare en officiell uttalande den 19 juli 2015, som ansågs Vancouver Consensus, som krävde omedelbar initiering av ART hos alla patienter. I sitt uttalande redogjorde gruppen för orsakerna till att ART vid diagnos gav bättre resultat hos patienter med HIV.
Tidig behandling minskar effekterna av långvarig inflammation
Tidigare till START-studien var många forskare försiktiga med att behandla hiv vid diagnos då dödligheten för patienter som startade ART över CD4-värden på 350 celler / mL hade i huvudsak samma förväntad livslängd som den allmänna befolkningen. Varför hävdade de att om vi skulle riskera oförutsedda behandlingskomplikationer när vi började med högre CD4-räkningar, hade vi ingen extra fördel när det gällde förlängning av livet?
På grundval av dödligheten ensam kan det tyckas vara ett rättvist argument. När det gäller faktisk sjukdom, men fakta talar annorlunda.
Under en eventuell infektion kommer kroppen att genomgå ett inflammatoriskt svar i närvaro av ett infektionsmedel såsom HIV. Om den lämnas obehandlad kan den pågående, ihållande inflammationen ofta orsaka irreparabel skada på celler och vävnader i kroppen.
Eftersom HIV är en kronisk sjukdom, kan det vara svårt att få en för tidig åldrande av celler som är känd som för tidig senescens eller "inflammatorisk" – som står för de högre hjärtsjukdomar och cancer hos människor med hiv, ofta 10 -15 år tidigare än hos icke-infekterade motsvarigheter.
Även hos personer med genetiskt motstånd mot HIV-känd som "elitkontrollanter" -verkan av kronisk inflammation resulterar i långt fattigare resultat och en högre sjukdomstakt jämfört med individer på ART med fullständigt undertryckt virus.
Enkelt uttryckt, genom att placera en person på ART i de tidigaste infektionsstadierna, räddar du personen den onödiga inverkan av inflammation i samband med obehandlad sjukdom.
Fördröjning tillåter endast att inflammation fortsätter, okontrollerad, för var som helst mellan 5-10 år.
Nyare droger erbjuder lägre toxicitet, förbättrad resistans
Många av de problem som är relaterade till långtidsexponering av läkemedel grundades på erfarenheter som gjorts hos tidigare generationens antiretrovirala medel, där utbredd användning ofta resulterade i oförutsedda negativa effekter på patienten.
Läkemedel som stavudin sågs till exempel för att orsaka höga halter av läkemedelstoxicitet hos patienter, allt från lipodystofi (den ojämna omfördelningen av kroppsfett) till neuropati (den smärtsamma nervecellen) till mjölksyraosion (en potentiellt livslängdssjukdom) hotande uppbyggnad av mjölksyra). På samma sätt hade många av de tidigare antiretroviralerna dåliga läkemedelsresistansprofiler. Användningen av nevirapin i monoterapi, till exempel – en kortlivad övning 2002 för att förhindra överföring mellan moder och barn – resulterade i höga nivåer av nevirapinresistens, ibland efter en enstaka dos.
Dessa bekymmer har i stor utsträckning mildrats med nyare generationsdroger, som inte bara erbjuder lägre biverkningsprofiler, utan också mycket mindre piller bördor och större "förlåtelse" (dvs förmågan att behålla terapeutiska läkemedelsnivåer, även om doser saknas).
Dessutom har rädslan för överförd drogresistens – överförandet av resistens från en person till nästa – i stort sett minskat med dagens data från Världshälsoorganisationen som tyder på en överföringsmotståndshastighet på cirka 7% i låg- till medelinkomstländer (ungefär hälften som ses i USA och Europa).
I högre inkomstländer är överförd drogresistens oftare relaterad till tidigare generationsdroger som introducerades för dessa populationer 10-15 år tidigare än i de flesta utvecklingsländer.
Liknande studier har visat att HIV-virulens i låginkomstländer, där infektionerna är kända, förekommer mycket lägre på grund av att faktum att färre människor har fått terapi jämfört med USA och Europa .
Behandling på diagnos kan minska spridningen av hiv.
Behandling som förebyggande behandling (TasP) är en förebyggande strategi som syftar till att minska den så kallade "community viral load" genom att placera en befolkningsgrupp på ART. Däremot sänks sannolikheten för HIV-överföring betydligt, eftersom fler människor kan upprätthålla fullständig undertryckande av viral aktivitet.
Strategin stöds i stor utsträckning av bevis från San Francisco, en stad som hade sett en 30-33% minskning av HIV-infektioner från 2006-2008 på grund av den omfattande täckningen av antiretrovirala medel. På grundval av dessa resultat introducerade stadsambtjänstemän en politik för ART om diagnos i början av 2010.
På samma sätt visade en studie från 2015 i Henan-provinsen att risken för överföring i serodiscordiva par (dvs. en HIV-positiv partner och en HIV negativ partner) reducerades med 67% från 2006-2009 då nästan 80% av de HIV-infekterade partnerna placerades på ART.
Vid genomförandet av en global politik för ART på diagnos anser de flesta hälsovårdsansvariga att liknande vinster kan göras även i befolkning med hög prevalens som Sydafrika, där nya infektionshastigheter fortsätter att stiga trots ökande ART-inskrivningar.
Om globala myndigheter kan uppnå dessa mål med stagnerande ekonomiska bidrag från rikare G8-länder är det helt annat en sak. Med över 35 miljoner människor infekterade med hiv idag – och cirka 13 miljoner på ART – kan den större utmaningen vara att utöka behandlingen i länder där sjukvårdsinfrastrukturer ofta är osäkra, i bästa fall.
