Hälsovårdsreformen har varit ett omstridd politiskt ämne i USA i många år, och med Trumpadministrationen på plats är framtiden för prisvärd vårdslagen osäker. Vad vill varje part ha? Låt oss ta en titt på hur de demokratiska partiernas och republikanska partiets officiella plattformar kan påverka din sjukförsäkring.
Ramverket för den billiga vårdlagen
Demokrater stöder generellt ACA, men vill gärna fixa sina brister och förbättra lagen i allmänhet.
Demokrater har föreslagit möjligheten att utvidga ACA till de amerikanska territorierna och vill bemyndiga stater att använda innovationsavvikelser (1332 undantag) för att skapa egna tillvägagångssätt för reformen av hälso-och sjukvården som är lika bra som-eller bättre än-det nuvarande systemet . Många demokrater stöder också att fastställa ACA: s "familjeglitch" genom att basera överkomliga beräkningar för arbetsgivares sponsrade täckning på familjepremier snarare än premiepremier som endast är anställda.
Trump och de flesta republikaner vill upphäva ACA och börja om med ett nytt tillvägagångssätt. Det kan dock vara viss flexibilitet här; två republikanska senatorer införde lagstiftning i januari 2017 som skulle ha gett stater möjligheten att hålla ACA eller byta till ett nytt system.
Medicaid Expansion
Medicaid expansion är en hörnsten i ACA och står för en betydande del av ökningen av antalet amerikaner som har sjukförsäkring.
ACA krävde att Medicaid skulle utökas i varje stat, för att ge täckning till personer med hushållsinkomst upp till 138 procent av fattigdomsnivån.
Men högsta domstolen bestämde 2012 att Medicaid expansion skulle vara frivillig för stater, och från och med 2017 var det fortfarande 19 stater som inte hade accepterat federal finansiering för Medicaid expansion.
I 18 av dessa stater (alla utom Wisconsin) finns det ett Medicaid täckningsavstånd; ungefär 2,6 miljoner människor fastnar utan tillgång till Medicaid OR premiumbidrag i dessa stater.
Demokraterna vill driva ACA: s Medicaid-expansion i de 19 stater som ännu inte har utökat täckningen och står emot förslag om att blockera bevilja Medicaid-finansiering till staterna (blockbidragsförslag innebär att man eliminerar det nuvarande systemet för federala matchande medel baserat på stat Medicaid finansiering, och istället ge stater en viss mängd federala medel att använda som de passar för sitt Medicaid-program). Republikanerna vill upphäva ACA, vilket skulle innefatta upphävande Medicaid expansion. Deras föredragna tillvägagångssätt för Medicaid är blocktilldelning och partyplatformen noterar att de kommer att ge staterna en fri hand att modernisera Medicaid genom att blockera programmet utan strängar. Republikaner har också föreslagit Medicaid-tilldelningar per capita till stater.
Hälsokostkonton
Hälsokostkonton (HSAs) är skattefördelade konton som människor kan använda för att spara pengar för att betala för framtida vårdkostnader. De uppgår till en trifekt av skattebesparingar:
De pengar som du sätter in på kontot är avdragsgilla på din avkastning (eller helt före skatt om du bidrar till din HSA via löneavdragsavdrag).
- Pengarna på kontot blir skattefria.
- Du är fortfarande inte beskattad på pengarna när du tar ut den, så länge du använder den för att betala för kvalificerade sjukvårdskostnader (vissa använder dessa konton som en traditionell IRA, eftersom pengarna kan dras tillbaka för andra ändamål än sjukvårdskostnader utan straff efter 65 års ålder. Men i så fall skulle utbetalningarna vara föremål för regelbunden inkomstskatt).
- Nuvarande IRS-föreskrifter tillåter endast personer med HSA-kvalificerade högavdragsbara hälsoplaner (HDHP) att bidra till en HSA och det finns bidragsgränser. För 2017 är det maximala beloppet du kan bidra till en HSA $ 3 400 för en individ, eller $ 6 750 om din HDHP-täckning är för en familj.
Även om HSAs verkligen är ett användbart verktyg för att finansiera framtida vårdkostnader och deras skattefördelar är viktiga, måste vi komma ihåg att deras användbarhet bara sträcker sig så långt som en persons förmåga och villighet att finansiera kontot. Som sådan tenderar de att vara gynnade av dem med högre inkomster.
Demokrater har inte föreslagit några betydande förändringar av de nuvarande bestämmelserna som reglerar hälsokravskonton.
Republikaner, å andra sidan, anser HSAs vara en potentiell lösning för hälso-och sjukvårdsreformen. Den första raden på Trumps hälso- och sjukvårdssida under kampanjen uppgav "
Upphäv och ersätt Obamacare med hälsokravskonto." De har föreslagit olika förändringar, inklusive högre bidragsgränser (kanske anpassat till HDHP-självrisken), färre restriktioner för vem som kan bidra till en HSA och mer avslappnade regler när det gäller hur HSA-medel kan användas utan skatter eller påföljder.Två räkningar som introducerades av republikanska senatörer i januari 2017 krävde förändringar som involverade HSAs: Patient Freedom Act skulle ändra HSAs till Roth HSAs (bidrag skulle inte vara avdragsgilla, men tillväxten skulle vara skattefri och uttag för sjukvårdskostnader skulle vara skattefri), och skulle öka bidragsgränsen. Obamacare-ersättningslagen skulle helt och hållet eliminera bidragsgränser och skulle också tillåta att HSAs används av personer som inte har HDHP.
Premiebidrag och överkomliga priser
Den primära oroen i fråga om sjukförsäkringspremier och överkomliga priser har varit på den enskilda marknaden, där räntorna ökade alarmerande under 2017. Den enskilda marknaden är ett mycket litet segment av befolkningen, dock och räntehöjningarna har varit mycket mer dämpad över hela befolkningen.
Demokrater har föreslagit olika strategier för att göra täckning och vård överkomliga. De inkluderar skattekrediter för personer vars utgifter för out-of-pocket överstiger 5 procent av sina inkomster och förlänger premiesubventioner för att säkerställa att ingen måste betala mer än 8,5 procent av premieinkomst, vilket skulle eliminera den "subventionella klippan" som för närvarande existerar för vissa enrollees.
Demokraterna har också föreslagit en hälsoplan för "allmän options" som skulle konkurrera med privata sjukförsäkringsbolag i ett försök att sänka priserna och möjligheten för människor som är 55 år och äldre att köpa i Medicare, som för närvarande ger täckning som börjar när människor vänder sig 65.
Demokrater vill också ge regeringen myndighet att blockera räntehöjningar som anses vara obehöriga. Just nu, för att få ett "effektivt betygsöversyn" -program, en statlig eller federal regering – behöver bara granska förslaget priser och avgöra om de är motiverade eller inte. Men om inte staten har antagit regler som tillåter dem att blockera obehöriga priser, finns det ingen inbyggd bestämmelse för det. Det bör emellertid noteras att de nuvarande reglerna för medicinska förlustförhållanden kräver att försäkringsgivarna sänder rabatter till medlemmarna om deras administrativa kostnader äter upp mer än 20 procent av premierna. detta skapar ett visst inbyggt skydd mot prissänkning i syfte att driva vinst eller verkställande ersättning. Republikanerna har föreslagit att enskilda personer helt drar av sina sjukförsäkringspremier på sina skatter, vilket skulle sänka den verkliga kostnaden för täckning. Arbetstagarsponserade sjukförsäkringspremier betalas för närvarande före skatt, och egenföretagare kan dra av sina premier.
Men icke-egenföretagare som köper egen sjukförsäkring kan för närvarande inte dra av sina premier om de inte specificerar sina avdrag. Om de specificerar, får de bara dra av medicinska kostnader, inklusive premier – som överstiger 10 procent av deras inkomst. Detta är mycket mindre fördelaktigt för individer än de nuvarande reglerna för arbetsgivarförsäkring och egenföretagare. Republikaner vill också tillåta människor att köpa sjukförsäkring över statliga linjer för att öka konkurrensen och sänka priserna. Det är emellertid oklart huruvida försäkringsbolagen skulle vara intresserade av att utöka sina nuvarande täckningsområden på grund av utmaningarna med att bygga ett nätverk i ett nytt område.
Det finns också frågor om regleringskontroll, eftersom den nuvarande inställningen tillåter varje stats försäkringskommissionär att reglera alla planer som säljs i det landet (även om försäkringsbolagen ofta är baserade i ett annat land), vilket innebär att flygbolagen måste ändra täckningen som erbjuds i varje stat för att överensstämma med specifika statliga föreskrifter. Om den regleringskontrollen eliminerades för out-of-state planer och ACA-avtalet upphörde samtidigt, skulle konsumentskyddet sannolikt minska, eftersom försäkringsbolag skulle välja att bo i stater med laxregler.
Preventivmedel och abort Ordet abort används 35 gånger i den republikanska partyplatsen, men bara sex gånger i Demokratiska partiets plattform. GOP gör det mycket tydligt att de vill eliminera all federal finansiering för organisationer som planerat föräldraskap som tillhandahåller aborttjänster. Och medan Demokratiska partiet anser att "säker abort måste ingå i omfattande mammors och kvinnors hälsovård", är GOP "starkt mot" abort. Trump har omfamnat liknande ståndpunkter mot abort.Hyde-ändringen har funnits sedan 1976 och förbjuder användningen av federala medel att betala för abort i de flesta fall. Medan Demokratiska partiets plattform kräver upphävande av Hyde-ändringen, kräver den republikanska partyplatsen sin kodifiering och "tillämpning över hela regeringen, inklusive Obamacare."
Demokrater stöder generellt ACAs bestämmelse att alla sjukförsäkringsplaner måste omfatta preventivmedel utan kostnadsdelning, och demokratiska ledare bidrog till att göra akut preventivmedel tillgängligt över disken.
Den republikanska partyplatsen motsätter sig skolbaserade kliniker som tillhandahåller preventivmedel och avvisar tanken på att "starka preventivmedel" ska kunna säljas över disken. Men Trump har sagt att han har för avsikt att tillåta försäljning av preventivmedel utan recept.
Existerande villkor
ACA ändrade ansiktet på individuell sjukförsäkring genom att garantera det i alla stater, oavsett existerande förhållanden. Grupphälsoförsikringsplanerna måste redan täcka existerande villkor, men de kunde införa existerande villkor för väntetid före 2014 (för att vara tydligt kunde försäkringsgivare få betalt arbetsgivare högre premier i många stater baserat på gruppens fordringshistoria, men enskilda anställda kunde inte avvisas från koncernens plan på grund av existerande villkor).
Nu när ACA har implementerats, är redan existerande villkor täckta på alla planer (förutom individuella marknadsförordnade planer) utan några väntetider. Arbetsgivare kan fortfarande ha en väntetid på upp till 90 dagar innan täckningen träder i kraft, men när den görs, är existerande villkor täckta utan ytterligare väntetid.
Demokrater vill behålla ACA, inklusive de bestämmelser som skyddar människor med existerande förhållanden.
Några republikanska förslag kräver en fullständig upphävande av ACA, vilket skulle innebära att redan existerande villkor kan återigen tillåta en försäkringsgivare att minska täckningen på den enskilda marknaden eller ålägga väntetider på koncernmarknaden. Andra republikanska förslag kräver att skyddet för människor med existerande villkor upprätthålls.
I republikanska förslag som skulle eliminera ACA: s garanterade problembestämmelser har det förekommit några uppmaningar att återuppliva statsbaserade högriskpooler för att betjäna konsumenter med redan existerande villkor. Trump har också sagt att hans marknadsbaserade lösningar (som möjliggör försäljning av planer över statliga linjer) skulle göra det möjligt för flygbolagen att fortsätta att täcka existerande villkor utan förordningar som kräver det, men det finns lite bevis som faktiskt skulle vara fallet.
Prescription Drug Kostnader
Demokrater vill begränsa månadsvisa kostnader för läkemedel för läkemedel (oroa här är högkostnadsspecialitetsdroger, som typiskt är täckta med samförsäkring – en procentandel av kostnaden snarare än platta copays, vissa stater har redan uppskattade out-of-pocket kostnader för recept).
Demokrater vill också sluta "betala för förseningar" (en praxis som håller billiga läkemedel för läkemedel utav marknaden). Partiets plattform innefattar också att tillåta reglerad import av recept från andra länder och att lyfta det nuvarande förbudet mot Medicare att förhandla läkemedelspriser med farmaceutiska tillverkare.
Den republikanska partyplatsen omfattar inte recept som inte är i samband med opioidepidemin och insatser för att hantera receptbelagd drogmissbruk. Under kampanjen sade Trump att han ville förhandla om kostnader med läkemedelsindustrin och att tillåta import av billiga läkemedel från andra länder. Däremot hade hans ställning på förhandlingsläkemedel prissatt i slutet av januari.
Individuellt mandat
ACA: s individuella mandat (individuellt ansvar för delat ansvar) kräver att de flesta amerikaner ska upprätthålla sjukförsäkringsskydd eller står inför en skattestraff. Försäkringsgivare hävdar att detta är det enda sättet som garanterad sjukförsäkring är genomförbart, och tidigare erfarenhet tenderar att stödja det kravet.
Demokrater stöder generellt det enskilda mandatet. Republikanerna motsätter sig i allmänhet det, trots att Trump i början av 2016 tycktes vara positiv till det. Han vred snabbt sin position och noterade att han stöder fullständig upphävande av ACA, inklusive det enskilda mandatet.
Det enskilda mandatet är en av de mer kontroversiella aspekterna av ACA, och det straff som är förenat med det kan elimineras med en filibustersäker avstämningsräkning. Det kan dock orsaka instabilitet på den enskilda sjukförsäkringsmarknaden, och problemet behandlas fortfarande av lagstiftare, med insatser från försäkringsbranschen och konsumentförespråkare.
