Om du är ny på sjukförsäkring finns det sju grundläggande begrepp du måste förstå för att undvika obehagliga finansiella överraskningar. Om du inte förstår dessa nyckelbegrepp kommer du inte att kunna välja en hälsoplan klokt eller använda din sjukförsäkring effektivt.
Kostnadsdelning
Ditt sjukförsäkringsbolag betalar inte alla dina täckta sjukvårdskostnader. Du är ansvarig för att betala en del av dina sjukvårdsräkningar även när du har sjukförsäkring.
Detta kallas kostnadsdelning eftersom du delar kostnaderna för din hälso- och sjukvård med ditt sjukförsäkringsbolag.
De tre vanligaste kostnadsdelningsmekanismerna är avdragsgilla, copayments och coinsurance. Vissa hälsoplaner använder alla tre teknikerna, medan andra bara får använda en eller två. Om du inte förstår dina hälsoplanens kostnadsfördelningskrav kan du inte veta hur mycket du ska betala för någon hälsovårdstjänst.
Den avdragsgilla är vad du måste betala varje år innan din sjukförsäkring täcker helt och börjar betala sin andel. Till exempel, om du har en $ 1000 självrisk, måste du betala de första $ 1.000 av dina sjukvårdsräkningar innan ditt sjukförsäkringsbolag börjar betala. När du har betalat 1 000 USD mot dina sjukvårdskostnader har du "träffat självrisken" samma år och du behöver inte betala mer självrisk till nästa år. Tack vare Affordable Care Act måste ditt sjukförsäkringsbolag betala för din förebyggande vård utan att du behöver betala självrisken först.
Det betyder att det kommer att betala för saker som din årliga fysiska tentamen och screening mammogram även om du inte har träffat din självrisk än. Du kan dock förankra din fotled eller få influensan och du måste uppfylla din självrisk innan din försäkringsgivare kommer att betala.
Läs mer om deductibles i "Deductible-What It Is & How It Works."
Copayments
är ett litet, fast belopp du betalar varje gång du får en viss typ av vård. Till exempel kan du ha en $ 40-kopia för att se en läkare. Det innebär att varje gång du läser doktorn betalar du $ 40 om doktorsavgiften är $ 60 eller $ 600. Ditt försäkringsbolag betalar resten. Myntförsäkring är en procentandel av räkningen du betalar varje gång du får en viss typ av vård. Om du till exempel har 30% samriskförsäkring för sjukhusvistelse på sjukhus och din sjukhusräkning är $ 10 000 betalar du $ 3000. Ditt försäkringsbolag betalar $ 7000.
Läs mer om copayments och coinsurance, fördelarna och nackdelarna av varje och otäcka överraskningar att se upp i "Vad är skillnaden mellan Copay och Coinsurance?"
Out-Of-Pocket Maximum
Den maximala facket är den peka på vilken du kan sluta ta pengar ur din egen ficka för att betala för självrisker, copayments och coinsurance. När du har betalat tillräckligt mot självriskar, copes och samförsäkringar för att motsvara din hälsoplan är out-of-pocket maximalt, kommer din hälso-försäkringsgivare att börja betala 100% av dina täckta vårdkostnader för resten av året. Precis som avdragsgilla, de pengar du har betalat ut mot maximal återställning i början av varje år.
Lär dig mer om hur mycket du är ute efter facket i "Out-of-Pocket Maximum-Hur fungerar det och varför du ska ta hand om det."
Provider Networks
De flesta hälsoplaner har vårdgivare som har avtalat med hälsoplanen att tillhandahålla tjänster till rabatterade priser. Tillsammans är dessa sjukvårdsleverantörer kända som hälsoplanens leverantörsnätverk. En leverantörsnätverk omfattar inte bara läkare, utan även sjukhus, laboratorier, sjukhus, röntgen- och bildhanteringsanläggningar, hushållsföretag, hospices, medicintekniska företag, polikliniska kirurgiska centra, akutmottagningscenter, apotek och en myriad av andra typer av vårdgivare.
Hälso-och sjukvårdsleverantörer kallas "in-network" om de ingår i ditt hälsoplanens leverantörsnätverk och "out-of-network" om de inte ingår i din planens leverantörsnätverk.
Din hälsoplan vill att du ska använda nätleverantörer och ger incitament för dig att göra det. Vissa hälsoplaner, vanligtvis HMO och EPO, kommer inte att betala något för vård du får från utländska vårdgivare. Du betalar hela fakturan själv om du går ut ur nätverket.
Andra hälsoplaner, vanligtvis PPO och POS-planer, betalar en del av kostnaden för vården du får från leverantörer utanför nätverket, men mindre än de betalar om du använder en nätleverantör. Till exempel kräver min PPO en $ 45-kopia för att se en specialist på nätet, men 50% samförsäkring om jag ser en specialist utanför nätverket istället. I stället för att betala $ 45 för att se en in-network-kardiolog, kunde jag sluta betala $ 200- $ 300 för att se en out-of-network-kardiolog, beroende på mängden av räkningen.
Förhandstillstånd
De flesta hälsoplaner kommer inte att göra det möjligt för dig att få de hälsovårdstjänster du önskar, när och var du än önskar. Eftersom din hälsoplan ligger i åtminstone en del av räkningen kommer du att vilja se till att du faktiskt behöver hälso-och sjukvården du får och att du får den på ett rimligt ekonomiskt sätt.
En av de mekanismer som hälsoförsäkringsbolagen använder för att uppnå detta är ett krav på förhandstillstånd. Om din hälsoplan har en, betyder det att du måste få hälsoplanens tillstånd innan du får en viss typ av vård. Om du inte får tillstånd först, kommer hälsoplanen att vägra att betala och du sitter fast med räkningen.
Även om sjukvårdsleverantörer ofta får tjänster som är auktoriserade automatiskt för dig, är det slutligen ditt ansvar
för att försäkra dig om att allt som behöver vara förhandsgodkänt är förhandsgodkänt. När allt kommer omkring är du den som slutar betala om detta steg hoppas över, så stannar boken helt bokstavligt med dig. Förut behörighetskrav-Varför att akta dig. Fordringar
Ditt sjukförsäkringsbolag kan inte betala räkningar som den inte vet om. Ett hälsoförsäkringsanspråk är hur många hälsoplaner anmäls om en hälsovårdsräkning. I de flesta hälsoplaner, om du använder en nätleverantör, skickar den leverantören automatiskt fordran till din hälso-försäkringsgivare. Om du använder en nätoperatör, kan du dock vara den som ansvarar för att ansöka.
Även om du inte tror att din hälsoplan kommer att betala någonting mot ett anspråk, borde du fila det ändå. Om du till exempel inte tror att din hälsoplan kommer att betala eftersom du inte har träffat din självrisk än, borde du lämna in fordran så att pengarna du betalar får krediteras mot din självrisk. Om din hälsoplan inte vet att du har spenderat 300 kronor på behandling för en förstärkt fotled, kan den inte betala $ 300 mot din självrisk.
Dessutom, om du har ett flexibelt utgifterskonto som ersätter dig för sjukvårdskostnader som inte betalas av din sjukförsäkring, kommer FSA inte att ersätta dig förrän du kan visa att din sjukförsäkringsgivare inte betalade. Det enda sättet du kan visa är att lämna in fordran hos din försäkringsgivare.
Premie
De pengar du betalar för att köpa sjukförsäkring kallas sjukförsäkringspremien. I allmänhet måste du betala sjukförsäkringspremier varje månad. Om du inte betalar den månaden är det troligt att du har avbruten din sjukförsäkring.
Ibland betalar du inte hela månadspremien själv. Detta är vanligt när du får din sjukförsäkring genom ditt jobb. En del av det månatliga bidraget tas ut av dina lönecheckar, men din arbetsgivare betalar också en del av den månatliga premien. Det här är till hjälp eftersom du inte skyller hela bördan själv, men det gör det svårare att förstå den sanna kostnaden och värdet av din sjukförsäkring.
Om du köper din sjukförsäkring på statens hälsoförsäkringsutbyte, kan du ansöka om statligt stöd som hjälper dig att betala dina månatliga premier. Bidrag är baserade på din inkomst och betalas direkt till ditt sjukförsäkringsbolag för att göra din del av den månatliga premien billigare. Läs mer om Affordable Care Act sjukförsäkringssubventioner i "Kan jag få hjälp att betala för sjukförsäkring?"
Öppna anmälan och särskild inskrivning
Du kan inte registrera dig för sjukförsäkring när du vill. du får bara registrera dig för sjukförsäkring vid vissa tillfällen. Detta är för att förhindra att människor försöker spara pengar genom att vänta tills de är sjuka att köpa sjukförsäkring.
Du kan anmäla dig för sjukförsäkring under den öppna anmälningsperioden. De flesta arbetsgivare har en öppen anmälningsperiod en gång varje år, vanligtvis på hösten. Medicare har en öppen anmälningsperiod varje höst. Prisvärd vårdlag har sjukförsäkringsutbyten en öppen inskrivningsperiod en gång varje år. Om du inte registrerar dig för sjukförsäkring under den öppna anmälningsperioden måste du vänta till nästa öppna anmälningsperiod, vanligtvis ett år senare, för nästa tillfälle.
Ett undantag till denna regel som utlöses av vissa händelser är en särskild inskrivningsperiod. En särskild anmälningsperiod är en kort tid när du får registrera dig för sjukförsäkring även om det inte är öppet inskrivning. Särskilda inskrivningsperioder utlöses vanligtvis när du förlorar din befintliga sjukförsäkring eller förändrar familjens storlek. Om du till exempel förlorar ditt jobb och därmed din arbetsbaserade sjukförsäkring, skulle det leda till en särskild inskrivningsperiod på din stats sjukförsäkringsutbyte, vilket ger dig 30-60 dagar att anmäla dig till en utbytesbaserad hälsoplan, även om det inte är öppen registrering.
Lär dig mer om särskilda inskrivningsperioder, hur de fungerar och vad triggar dem i "Vad är en särskild inskrivningsperiod?"
