Det tar år av utbildning och utbildning för att lära läkare de färdigheter som behövs för att utvärdera en patient, göra en diagnos och behandla den personen enligt vårdstandarden. År 2015 tillsattes ett nytt komplexitetslag som påverkar huruvida din försäkringsplan kommer att betala för din vård – en förändring i diagnoskoderna.
Hur medicinsk fakturering fungerar
Du kan ta en kurs för att förstå invecklingen av medicinsk fakturering, men vad du verkligen behöver veta är aspekterna av fakturering som påverkar dig på en personlig nivå.
Enkelt sagt, din läkare utvärderar dig, väljer en diagnoskod som matchar ditt tillstånd och väljer en fakturakod baserat på besvärets komplexitet. Alla beställda tester måste också kopplas till diagnoskoden. Denna information riktas sedan till ditt försäkringsbolag, inklusive Medicare, så din läkare får betalt för hans tjänst.
Om din läkare inte väljer rätt diagnoskod, är det möjligt att din försäkringsplan inte betalar för vården du fick. Det innebär att du betalar inte bara en copay eller samförsäkring för testet eller besöket utan hela dollarbeloppet.
Förändringen från ICD-9 till ICD-10-koder
Den internationella klassificeringen av sjukdomar är en verktygslåda med diagnos. I sin tionde utgåva (ICD-10) sedan 1990 används denna lista över diagnoser över hela världen för att spåra sjukdomar och dödligheten. Standardiserande diagnoskoder förbättrar även möjligheten att spåra hälsoinitiativ, övervaka hälsotrender och svara på hälsorisker.
Förenta staterna var emellertid långsamma att anta de senaste koderna och övergick inte från ICD-9 till ICD-10 fram till oktober 2015.
Det finns fler diagnoskoder än du kan tänka dig. Antalet möjliga koder som vårdgivare måste välja från exponentiellt ökat i oktober 2015. Det finns 155 000 koder tillgängliga i 2015-versionen av ICD-10 jämfört med 17 000 koderna i ICD-9.
För 2018 kommer det att finnas 363 nya koder, 142 inaktiverade koder och 226 reviderade koder.
Denna ökade specificitet gjorde det svårare för läkare att hitta koderna som de behöver för att försäkra sig om att betala. En pilotstudie från Healthcare Information Management Systems Society tyder på att endast 63 procent av ICD-10-kodningen kan vara korrekt. Mer faktureringsfel kan leda till att du betalar mer än din rättvisa andel.
Välja rätt kod
För att få en uppfattning om komplexiteten i ICD-10, kolla på vanliga övre andningsskador. Allergisk rinit (en rinnande näsa från allergier) har åtminstone sex olika koder för att välja, 20 pneumoni 20 koder, astma 15 koder, influensa 5 koder, sinusit 21 koder och sår hals 7 koder. Det är de enkla.
Komplicerade tillstånd som högt blodtryck har många lager till diagnosen som visar hur tillståndet relaterar till hjärtsjukdom, njursjukdom, graviditet och mycket mer. Diabetes har ännu fler koder. Det finns även tre koder för att drabbas av ett fallande föremål på en segelbåt! Du kan roa dig själv och söka efter koder på webbplatsen Centers for Medicare och Medicaid (CMS).
Exempel: Medicare betalar endast för undersökning av bentäthet för osteoporos om vissa ICD-10-koder används. Medicare kommer att neka täckning för ICD-10-kod M85.80, "andra specificerade störningar i bentäthet och struktur, ospecificerad plats", men godkänner ersättning för M85.81x-M85.89x, koder som anger platsen (fotled, fot, underarm, hand, underben, axel, lår, övre arm eller flera sidor) och lateralitet (vänster eller höger) av benstörningen, dvs M85.822, "andra specificerade störningar i bentäthet och struktur, vänster överarm" .
Detta är en förenkling eftersom det finns många andra koder som kommer att täcka för undersökning av bentäthet. Det är emellertid lätt att se hur en enda siffra kan bestämma vem betalar för din vård, dig eller din försäkringsgivare.
Tilltala ditt fall
Efter övergången till ICD-10 2015, tillåts Centers for Medicare och Medicaid Services (CMS) för ett års grace period för fakturering. Enkelt uttryckt, CMS beviljade läkarmottagning i 12 månader. Så länge som läkare kodade i rätt kategori för en sjukdom, även om det inte var den föredragna koden, skulle de inte straffas av CMS och din vård bör täckas. Det är inte längre fallet.
Om du när som helst tar emot en faktura som du inte tror bör du ska betala, kontakta din doktors kontor. Det är möjligt att de har använt fel ICD-10-kod. Din läkare kanske kan ändra diagnoskoden till en som ger dig försäkringen du behöver.
Ett ord från Verywell
Läkare är bättre kända i vården än medicinsk fakturering. Med mer än 155 000 ICD-10 koder tillgängliga, är det möjligt att din läkare kan välja fel. Om Medicare förnekar betalning för tjänster på grund av ett kodningsfel, lämnas du för att betala ur fickan. Vet dina rättigheter. Ta reda på din sjukvårdspersonals faktureringskontor om du finner några avvikelser i din fakturering.
